根因分析法在住院患者药患纠纷中的应用(2)
2.2.2 工作状况因素 该事件发生当天是我院外科手术日，安排了8台手术。该病区新患者入院11例，该病区共62例患者，一级护理患者15例，盐水总量292瓶，7名护士上班。药物分静配中心和病区药房二处提供，静配中心送来的盐水有瓶贴，病区药房送来的单瓶盐水无瓶贴，需主班护士手工抄写瓶贴贴上，字迹潦草。该名主班护士要摆所有患者大量的长期和临时盐水，且摆药过程中不停有医嘱要处理受到干扰，摆药后无人核对。
2.2.3 布局设置因素 该病区是医院住院床位不够由行政楼改造，病区大，核定床位55张，大部分时间加床，平均床日在65例以上。走廊很长，护士站离最远病房正常速度行走要1'15''，呼叫铃响护士疾走患者都嫌慢。当天下午的静脉用药摆放很乱，很多临时盐水静配中心未予配置，摊在治疗台面需要护士自己配置。篮筐无床号标识，只靠篮筐内静脉卡来区分床号，今天用药还是明天用药没有固定摆放区域。
2.2.4 组织管理及培训因素 该病区是当年新搬入的病区，原来在病房大楼，搬入后与内科合并，病区病床增加了1/3，从各科室抽调补充了一批护士，科室三年内护士占70%以上。科室内各项工作流程、工作标准还没完全修订，对各级护理人员的培训没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训，对实习护士的带教管理不规范。
2.3 确定根本原因
找出根本原因是对问题的更深层次的探索和挖掘[7] ......
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2.2.3 布局设置因素 该病区是医院住院床位不够由行政楼改造，病区大，核定床位55张，大部分时间加床，平均床日在65例以上。走廊很长，护士站离最远病房正常速度行走要1'15''，呼叫铃响护士疾走患者都嫌慢。当天下午的静脉用药摆放很乱，很多临时盐水静配中心未予配置，摊在治疗台面需要护士自己配置。篮筐无床号标识，只靠篮筐内静脉卡来区分床号，今天用药还是明天用药没有固定摆放区域。
2.2.4 组织管理及培训因素 该病区是当年新搬入的病区，原来在病房大楼，搬入后与内科合并，病区病床增加了1/3，从各科室抽调补充了一批护士，科室三年内护士占70%以上。科室内各项工作流程、工作标准还没完全修订，对各级护理人员的培训没有根据本科室的工作特点与工作流程进行系统培训，对实习护士的带教管理不规范。
2.3 确定根本原因
找出根本原因是对问题的更深层次的探索和挖掘[7] ......
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