腰椎内固定术后深部感染的诊断与治疗进展(1)
[摘要] 随着科学技术的不断进步，腰椎内固定手术在临床上被广泛应用，但术后不可避免地存在深部感染的潜在风险。虽然感染的发生概率很低，但是一旦发生可能造成极其严重的后果，且其诊断和治疗困难，预后也存在不确定性，如何有效预防和控制感染成为临床面临的严峻挑战。感染的防治要点包括避免诱因、诊断及时、用药合理以及常用的保留内固定疗法：清创冲洗负压引流、椎间隙抗生素灌洗、负压封闭引流技术(VSD)、臭氧水创腔灌注等，同时对内固定的保留和取出做出客观评价，尽量降低感染率、提高治愈率。
[关键词] 腰椎内固定术；深部感染；软组织感染；负压封闭引流技术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)03(a)-0039-04
1.Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China
[Abstract] Spinal internal fixation has been widely used by clinical practice with the development of science and technology. After this operation， it has potential risk of deep wound infection inevitability. It is infrequently which may bring about a series of serious results. Because of hardly diagnosis and treating， uncertainty prognosis， how to prevent and control of infection effectively has been a serious challenge for clinical practice. Key points on prevention and treatment of infection including avoid causes， diagnose in time， rational use of drug， usual methods of reservation internal fixation： debridement， washing and negative pressure drainage， irrigation antibiotics in intervertebral space， vacuum sealing drainage (VSD)， ozone water perfusion in wound cavity. Appraising of reservation or move internal fixation objectivity. Reducing probability of infection and improving cure rate try our best.
[Key words] Spinal internal fixation； Deep infection； Soft tissue infection； Vacuum sealing drainage
腰椎内固定手术已广泛开展，其涉及的解剖部位较深，存在术后切口深部感染的风险，感染一般发生于手术区域附近的肌肉、椎间隙、硬膜外等深部软组织，其导致软组织的炎性反应，甚至造成中枢神经系统感染和猝死[1]，成为广大学者面临的严峻挑战。本文阐述感染的诱因、诊断、治疗、预后及预防等，为临床降低感染率，提高治愈率提供参考，也为减轻患者痛苦，降低治疗成本，缓和医患矛盾提供借鉴。
1 易感因素
内因方面，相关研究指出高龄、营养不良、糖尿病、肥胖等[2]人群容易发生腰椎内固定术后伤口感染。高龄和营养不良是对患者的抵抗力下降角度而言，糖尿病、肥胖则是因局部皮肤血供较差而失养，进而增加了感染的风险[3]。手术时间长、术中出血多、术中输血及引流管放置时间较长、内固定的放置不当、抗生素的使用失当等[4]为感染的外因。而手术时间长、术中出血多[5]、围术期的管理不良[2]与感染的相关性较大。为此在面对高龄、肥胖及糖尿病患者时应当提供更好的临床关注和护理[6]，严格控制血糖，提供有效健康教育，精确选择合适的手术方式以缩短手术时间，减少术中出血以尽量避免输血，选择合适抗生素有效控制感染的发生，可获得较高的临床效益和降低治疗成本。
2 分类、诊断
2.1 分类及发生率
可分为早期感染和迟发感染，然而目前对于其时间分界节点仍存在争议，通常以术后3个月、20周及1年等[7-9]作为标准。目前多以术后3个月暂为时间分界节点。早期深部感染的发生率为0.74%[10]，迟发深部感染的发生率略高于早期深部感染，约为2.44%[11]。
2.2 早期深部感染的诊断
感染可出现在术后3 d以后，因围术期使用抗菌药物，即使感染也没有明显的体征，仅表现为体温不同程度的上升、伤口局部的红肿、渗出等炎性表现，血常规白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)等炎症指标的上升也可能不太明显[12]，因此较难被察觉并重视。血清降钙素原(PCT)是近年来被用来监测和鉴别感染的新指标，研究发现腰椎内固定术后发热合并深部感染的患者PCT指标上升幅度较发热合并浅表感染的患者上升幅度高[13]，但临床缺乏可靠对比，因此只能在鉴别感染类型方面提供部分指导意义，并不能作为诊断标准。当患者持续上述症状，并出现明显的疼痛、切口脓肿或窦道的产生，甚至内固定的外露[12]，才会高度怀疑早期深部感染的可能。同时，血常规可见WBC升高并伴有中性粒细胞的增加，查血沉(ESR)、CRP均可有明显升高[14]。CRP的特异性最好，结合其他指标可以比较准确的评估及监测感染及感染的治疗效果[15]。早期X线检查可能无觉察相关异常，建议通过磁共振(MRI)检查以明确局部深部组织情况异常[14]。氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像(PET)/CT技术灵敏度比MRI更好[15]，但昂贵的价格限制了其使用范围。此外，对感染患者行伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验大部分可培养出金黄色葡萄球菌[14]。因切口细菌培养为诊断感染的金标准，但由于抗菌药物的使用，培养结果可能为假阴性[16]，需要行多次细菌培养并寻找病原菌。早期深部感染患者通过B超检查可发现深部伤口有积液存在[17]，此检查的优点在于能够明确积液所处的位置、体积大小，帮助引导穿刺抽液行细菌培养和药物敏感试验，提高细菌培养率，还可以判定拔管时机。因此，早期深部感染需通过上述诊断要点及时明确。, http://www.100md.com(雍坤 张贤)
[关键词] 腰椎内固定术；深部感染；软组织感染；负压封闭引流技术
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)03(a)-0039-04
1.Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210023， China； 2.Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China
[Abstract] Spinal internal fixation has been widely used by clinical practice with the development of science and technology. After this operation， it has potential risk of deep wound infection inevitability. It is infrequently which may bring about a series of serious results. Because of hardly diagnosis and treating， uncertainty prognosis， how to prevent and control of infection effectively has been a serious challenge for clinical practice. Key points on prevention and treatment of infection including avoid causes， diagnose in time， rational use of drug， usual methods of reservation internal fixation： debridement， washing and negative pressure drainage， irrigation antibiotics in intervertebral space， vacuum sealing drainage (VSD)， ozone water perfusion in wound cavity. Appraising of reservation or move internal fixation objectivity. Reducing probability of infection and improving cure rate try our best.
[Key words] Spinal internal fixation； Deep infection； Soft tissue infection； Vacuum sealing drainage
腰椎内固定手术已广泛开展，其涉及的解剖部位较深，存在术后切口深部感染的风险，感染一般发生于手术区域附近的肌肉、椎间隙、硬膜外等深部软组织，其导致软组织的炎性反应，甚至造成中枢神经系统感染和猝死[1]，成为广大学者面临的严峻挑战。本文阐述感染的诱因、诊断、治疗、预后及预防等，为临床降低感染率，提高治愈率提供参考，也为减轻患者痛苦，降低治疗成本，缓和医患矛盾提供借鉴。
1 易感因素
内因方面，相关研究指出高龄、营养不良、糖尿病、肥胖等[2]人群容易发生腰椎内固定术后伤口感染。高龄和营养不良是对患者的抵抗力下降角度而言，糖尿病、肥胖则是因局部皮肤血供较差而失养，进而增加了感染的风险[3]。手术时间长、术中出血多、术中输血及引流管放置时间较长、内固定的放置不当、抗生素的使用失当等[4]为感染的外因。而手术时间长、术中出血多[5]、围术期的管理不良[2]与感染的相关性较大。为此在面对高龄、肥胖及糖尿病患者时应当提供更好的临床关注和护理[6]，严格控制血糖，提供有效健康教育，精确选择合适的手术方式以缩短手术时间，减少术中出血以尽量避免输血，选择合适抗生素有效控制感染的发生，可获得较高的临床效益和降低治疗成本。
2 分类、诊断
2.1 分类及发生率
可分为早期感染和迟发感染，然而目前对于其时间分界节点仍存在争议，通常以术后3个月、20周及1年等[7-9]作为标准。目前多以术后3个月暂为时间分界节点。早期深部感染的发生率为0.74%[10]，迟发深部感染的发生率略高于早期深部感染，约为2.44%[11]。
2.2 早期深部感染的诊断
感染可出现在术后3 d以后，因围术期使用抗菌药物，即使感染也没有明显的体征，仅表现为体温不同程度的上升、伤口局部的红肿、渗出等炎性表现，血常规白细胞(WBC)、C-反应蛋白(CRP)等炎症指标的上升也可能不太明显[12]，因此较难被察觉并重视。血清降钙素原(PCT)是近年来被用来监测和鉴别感染的新指标，研究发现腰椎内固定术后发热合并深部感染的患者PCT指标上升幅度较发热合并浅表感染的患者上升幅度高[13]，但临床缺乏可靠对比，因此只能在鉴别感染类型方面提供部分指导意义，并不能作为诊断标准。当患者持续上述症状，并出现明显的疼痛、切口脓肿或窦道的产生，甚至内固定的外露[12]，才会高度怀疑早期深部感染的可能。同时，血常规可见WBC升高并伴有中性粒细胞的增加，查血沉(ESR)、CRP均可有明显升高[14]。CRP的特异性最好，结合其他指标可以比较准确的评估及监测感染及感染的治疗效果[15]。早期X线检查可能无觉察相关异常，建议通过磁共振(MRI)检查以明确局部深部组织情况异常[14]。氟-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像(PET)/CT技术灵敏度比MRI更好[15]，但昂贵的价格限制了其使用范围。此外，对感染患者行伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验大部分可培养出金黄色葡萄球菌[14]。因切口细菌培养为诊断感染的金标准，但由于抗菌药物的使用，培养结果可能为假阴性[16]，需要行多次细菌培养并寻找病原菌。早期深部感染患者通过B超检查可发现深部伤口有积液存在[17]，此检查的优点在于能够明确积液所处的位置、体积大小，帮助引导穿刺抽液行细菌培养和药物敏感试验，提高细菌培养率，还可以判定拔管时机。因此，早期深部感染需通过上述诊断要点及时明确。, http://www.100md.com(雍坤 张贤)