不同手术入路治疗早期左侧壳核出血的临床效果(1)
[摘要] 目的 探讨不同手术入路治疗高血压性左侧壳核出血的效果。 方法 选择2003年1月～2009年12月于汕头大学医学院第一附属医院(以下简称“我院”)早期急诊行经侧裂-岛叶入路显微手术清除血肿的69例高血压性左侧壳核出血患者作为观察组，选择我院同期行经颞叶皮质入路手术治疗的58例患者作为对照组。观察两组患者血肿清除率、再出血发生率、术后失语情况及术后3个月的预后情况。 结果 观察组大部分血肿清除率高于对照组[69.6%(48/69)比44.8%(26/58)]，再出血发生率低于对照组[10.2%(7/69)比31.0%(18/58)]，观察组患者未见完全失语者，无失语率明显高于对照组[71.0%(49/69)比3.5%(2/58)]，两组比较差异均有统计学意义(P < 0.05)。术后3个月随访，观察组预后优良率明显高于对照组[63.8%(44/69)比32.8%(19/58)]，两组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 经外侧裂-岛叶入路治疗高血压性壳核出血的效果优于经颞叶皮质入路，其具有血肿清除效果好、止血方便、对脑组织损伤小、对语言功能的影响小等优势，值得临床推广应用。
[关键词] 壳核出血；高血压；侧裂-岛叶入路；颞叶皮质入路；显微外科手术
[中图分类号] R743.34；R651.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)06(b)-0062-04
高血压性壳核出血(hypertensive putamen hematoma，HPH)的发生率高，占所有脑内出血的51%～55%，病死率高达40%～70%，而生存患者往往遗留不同程度的神经功能障碍，尤其左侧壳核出血时，除了出血引发的功能障碍外，尚存在语言功能障碍的问题。因此，寻找有效的治疗方法以提高壳核出血的疗效、降低病死率及病残率显得尤为重要[1-2]。目前，对于壳核出血的手术治疗指征已逐渐达成共识，通过手术对血肿进行清除，降低颅内压，从而防止脑疝的出现，使受压的脑组织恢复正常[3]。HPH的手术方法较多，如何减少手术对脑组织的损伤并提高血肿清除率显得更为重要[4]，但至今尚未明确哪一种手术方式为治疗HPH的金标准。目前，随着微创技术的发展，HPH的手术方式逐步倾向于经侧裂-岛叶清除壳核血肿术[5]。现对汕头大学医学院第一附属医院(以下简称“我院”)2003年1月～2009年12月收治的左侧壳核血肿患者的临床资料进行分析，对经侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路两种术式的效果进行观察，旨在探讨两种不同术式的疗效及对语言功能的影响，为今后临床的治疗方案提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2003年1月～2009年12月早期行显微外科手术经侧裂-岛叶入路清除左侧壳核血肿的患者69例作为观察组，其中男42例，女27例；年龄39～72岁，平均(63.1±4.9)岁；出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 mL，平均(64±17)mL。选择我院同期行显微外科手术经颞叶皮质入路清除左侧壳核血肿的患者58例作为对照组，其中男38例，女20例；年龄35～73岁，平均(63.2±5.0)岁；出血量30～72 mL，平均(63±12)mL。所有患者均于发病后6 h入院并急诊手术。纳入标准：①具有明确高血压病史的自发性壳核出血。②出血部位位于左侧壳核，出血量为30～70 mL。③意识表现。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)分级标准，Ⅰ级：清醒或嗜睡；Ⅱ级：嗜睡或朦胧；Ⅲ级：浅昏迷；Ⅳ级：昏迷；Ⅴ级：深昏迷。本研究的纳入标准：Ⅱ级(GCS 13分)、Ⅲ级(10～12分)。④无手术禁忌证。⑤发病前为右利手。排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤性出血。两组患者性别、年龄、高血压病程、术前GCS分级、出血量等一般资料比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 观察组 经外侧裂-岛叶进入血肿腔，根据侧裂静脉血管分布情况，以血管损伤最小为原则，采用侧裂额侧入路，锐性分开蛛网膜，排放脑脊液，在显微镜下锐性解剖打开侧裂池，到达岛叶皮质后，选择岛叶皮质上无血管区做一长约1 cm切口进入血肿腔。切开过程中避免损伤侧裂静脉和大脑中动脉岛叶诸分支。进入血肿后，用低负压吸除血肿，如发现有活动性出血，使用电凝止血；血肿腔内血凝块吸除干净后常规放置引流管。清除血肿后颅内压明显下降，脑组织塌陷良好，如果脑组织与骨窗距离>1 cm，则放回骨瓣，否则去除骨瓣。
1.2.2 对照组 采取经颞叶皮质入路手术，经颞叶皮质进入血肿腔，经穿刺血肿腔定位，据穿刺点在颞上回或颞中回皮质做一长1.0～2.0 cm切口，切开后用脑压板牵开皮质暴露血肿腔内的血肿。血肿清除方法同经侧裂-岛叶清除术方法。
1.3 观察指标
①观察患者术后是否出现感觉性失语及感觉性失语的程度(完全性、不完全性)。②观察两组患者的血肿清除率与再出血情况。血肿清除率以术后早期CT检查结果为依据，血肿体积较术前缩小>90%为大部分清除，50%～90%为部分清除[6]。术后再出血的评判标准为术后血肿体积缩小<50%，或较术前增大[6]。③术后3个月进行随访，以GOS标准评价患者的预后情况[7-8]：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物状态生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，能工作、学习。Ⅳ级及以上者为优良预后。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血肿清除率及再出血发生率情况比较 (陈伟强 彭国毅 杨金华 肖哲 张子衡 罗成)
[关键词] 壳核出血；高血压；侧裂-岛叶入路；颞叶皮质入路；显微外科手术
[中图分类号] R743.34；R651.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2016)06(b)-0062-04
高血压性壳核出血(hypertensive putamen hematoma，HPH)的发生率高，占所有脑内出血的51%～55%，病死率高达40%～70%，而生存患者往往遗留不同程度的神经功能障碍，尤其左侧壳核出血时，除了出血引发的功能障碍外，尚存在语言功能障碍的问题。因此，寻找有效的治疗方法以提高壳核出血的疗效、降低病死率及病残率显得尤为重要[1-2]。目前，对于壳核出血的手术治疗指征已逐渐达成共识，通过手术对血肿进行清除，降低颅内压，从而防止脑疝的出现，使受压的脑组织恢复正常[3]。HPH的手术方法较多，如何减少手术对脑组织的损伤并提高血肿清除率显得更为重要[4]，但至今尚未明确哪一种手术方式为治疗HPH的金标准。目前，随着微创技术的发展，HPH的手术方式逐步倾向于经侧裂-岛叶清除壳核血肿术[5]。现对汕头大学医学院第一附属医院(以下简称“我院”)2003年1月～2009年12月收治的左侧壳核血肿患者的临床资料进行分析，对经侧裂-岛叶入路与经颞叶皮质入路两种术式的效果进行观察，旨在探讨两种不同术式的疗效及对语言功能的影响，为今后临床的治疗方案提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2003年1月～2009年12月早期行显微外科手术经侧裂-岛叶入路清除左侧壳核血肿的患者69例作为观察组，其中男42例，女27例；年龄39～72岁，平均(63.1±4.9)岁；出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 mL，平均(64±17)mL。选择我院同期行显微外科手术经颞叶皮质入路清除左侧壳核血肿的患者58例作为对照组，其中男38例，女20例；年龄35～73岁，平均(63.2±5.0)岁；出血量30～72 mL，平均(63±12)mL。所有患者均于发病后6 h入院并急诊手术。纳入标准：①具有明确高血压病史的自发性壳核出血。②出血部位位于左侧壳核，出血量为30～70 mL。③意识表现。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)分级标准，Ⅰ级：清醒或嗜睡；Ⅱ级：嗜睡或朦胧；Ⅲ级：浅昏迷；Ⅳ级：昏迷；Ⅴ级：深昏迷。本研究的纳入标准：Ⅱ级(GCS 13分)、Ⅲ级(10～12分)。④无手术禁忌证。⑤发病前为右利手。排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤性出血。两组患者性别、年龄、高血压病程、术前GCS分级、出血量等一般资料比较差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 观察组 经外侧裂-岛叶进入血肿腔，根据侧裂静脉血管分布情况，以血管损伤最小为原则，采用侧裂额侧入路，锐性分开蛛网膜，排放脑脊液，在显微镜下锐性解剖打开侧裂池，到达岛叶皮质后，选择岛叶皮质上无血管区做一长约1 cm切口进入血肿腔。切开过程中避免损伤侧裂静脉和大脑中动脉岛叶诸分支。进入血肿后，用低负压吸除血肿，如发现有活动性出血，使用电凝止血；血肿腔内血凝块吸除干净后常规放置引流管。清除血肿后颅内压明显下降，脑组织塌陷良好，如果脑组织与骨窗距离>1 cm，则放回骨瓣，否则去除骨瓣。
1.2.2 对照组 采取经颞叶皮质入路手术，经颞叶皮质进入血肿腔，经穿刺血肿腔定位，据穿刺点在颞上回或颞中回皮质做一长1.0～2.0 cm切口，切开后用脑压板牵开皮质暴露血肿腔内的血肿。血肿清除方法同经侧裂-岛叶清除术方法。
1.3 观察指标
①观察患者术后是否出现感觉性失语及感觉性失语的程度(完全性、不完全性)。②观察两组患者的血肿清除率与再出血情况。血肿清除率以术后早期CT检查结果为依据，血肿体积较术前缩小>90%为大部分清除，50%～90%为部分清除[6]。术后再出血的评判标准为术后血肿体积缩小<50%，或较术前增大[6]。③术后3个月进行随访，以GOS标准评价患者的预后情况[7-8]：Ⅰ级：死亡；Ⅱ级：植物状态生存，长期昏迷，呈去皮层或去脑强直；Ⅲ级：重残，需他人照顾；Ⅳ级：中残，生活能自理；Ⅴ级：良好，能工作、学习。Ⅳ级及以上者为优良预后。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，正态分布计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组血肿清除率及再出血发生率情况比较 (陈伟强 彭国毅 杨金华 肖哲 张子衡 罗成)