在改善前，统计我院住院药房2015年5月1～31日吗啡注射液、哌替啶注射液、芬太尼透皮贴剂(2.5 mg)和芬太尼透皮贴剂(4.2 mg)空安瓿、废贴的回收数量，计算回收率。结果见表1。回收率=(实际回收空安瓿、废贴件数/需回收总件数)×100%。

    表1 改善前回收率

    1.2 原因分析

    采用关联图对麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴未能回收这一问题进行解析。见图1。

    通过经验和科室投票得出以下四点要因。①人员培训不够：部分新分配人员及轮转回来的药师工作不熟练，不清楚需要回收的品种；有些病区护士或实习生不知道麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴需要回收，或不了解回收的重要性，直接丢弃；另外，针剂的回收部分较为明确，回收率也相对较高，而部分病区护士、实习生对贴剂回收部分不明确，有时只是將外面的纸质包装盒或是铝塑包装袋交还过来，不能达到回收的正确目的。②嫌脏：我院需要回收的废贴为芬太尼透皮贴剂，有两种规格，其作用长达72 h，需要在患者身上贴3 d，部分护士明知需要回收，但由于嫌脏而不主动告知患者，另有个别药师责任心差，嫌脏拒收，造成回收断链。③未按流程进行回收：有些病区没有专门设立回收空安瓿、废贴的放置点，另外药房没有醒目的回收标识，导致回收操作不方便，这也是麻醉药品空安瓿、废贴回收率不高的原因之一 ......