2.2 建立重点患者药历，密切关注多药合用、病情复杂、老年患者的用药

    老年患者因为生理功能减退，一些常用药物的用法用量需根据患者的具体情况进行调整。由于许多医生在剂量调整方面知识不足，不了解如何具体调整患者用量，常常经验性减量，往往出现减量的剂量或者次数不正确，临床药师可在此方面发挥作用，保证特殊人群用药安全。如例1中患者肌酐值仅稍高，但由于高龄(83岁)，该患者肌酐清除率经计算仅为29.03 mL/min，药师可在此时提醒医生，该患者需减量使用美罗培南，剂量为1 g q12h qd。神经科患者通常高龄、基础疾病多，联合用药也多，容易出现药物与药物、药物与疾病之间的相互作用或药物的副作用等。如例1中阿司匹林为抗血小板药物，注射用拉氧头孢也有致出血的副作用，两者合用应关注患者是否有皮肤黏膜淤点淤斑，大小便是否有出血，并定期复查凝血功能。通过对这些重点患者建立药历，结合疾病和用药特点，密切关注患者的多药合用是否存在藥物之间的相互作用，以此为契机参与临床医生的给药制订方案，尽快融入医、护、患的治疗团队，发挥临床药师的作用，得到临床医生进一步认可。

    2.3 对患者进行用药教育

    国内外大量研究表明 ......