阿司匹林联合呋塞米引起糖尿病肾病患者痛风急性发作1例的药物治疗评价(1)
[摘要] 长期糖尿病患者往往合并多种疾病，在治疗药物的选择上需全面考量。临床药师参与1例糖尿病肾病患者诊疗全过程，结合肾功能情况，关注药物相互作用，对阿司匹林联合呋塞米引起痛风急性发作的不良反应，及时干预调整药物治疗方案，保证用药的安全性和有效性，并对患者进行正确用药和生活方式指导，使其血糖水平和痛风症状得到良好控制，提高了患者的依从性。临床药师发挥自身专业优势，协助医生优化治疗方案，在合理用药工作中发挥重要作用。
[关键词] 糖尿病肾病；痛风；药物治疗；药学监护
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2018)01(b)-0164-05
[Abstract] Long term diabetes patients are often associated with a variety of diseases， the choice of therapeutic drugs need to be comprehensively considered. Clinical pharmacists participate in the whole process of diagnosis and treatment of one patient with diabetic nephropathy， in combination with renal function， pay close attention to drug interactions. To the acute attack of gout caused by Aspirin combined with Furosemide， clinical pharmacists timely intervene and adjust the drug treatment program to ensure the safety and effectiveness of medication. The patient was given correct medication and lifestyle guidance， so that the blood sugar levels and gout symptoms were well controlled， and the compliance of the patient was improved. Clinical pharmacists give full play to their professional advantages， optimize treatment plan to assist the doctors， and play an important role in rational drug use.
[Key words] Diabetic nephropathy； Gout； Drug therapy； Pharmaceutical care
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的主要微血管病变，也是1型和2型糖尿病最常见的合并症之一，为终末期肾衰竭的重要原因。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症(HUA)直接相关。目前，HUA已被证实是肾功能异常进展的独立危险因素[1]。有文献报道，2型糖尿病(T2DM)患者的血尿酸水平明显高于正常人群，HUA对T2DM患者DN的发生和发展起到加速作用[2]。本文通过作者参与1例DN伴痛风急性发作患者的诊疗过程，对临床药师在该类患者中的药物治疗及药学监护进行探讨和总结，为临床合理用药提供参考依据。
1 病例资料
患者，女，81岁，10+年前诊断为糖尿病，5+年前间断出现双下肢水肿。10+ d前无明显诱因出现口角向右歪斜，左颊部疼痛不适，伴左耳心放射痛，感头晕、双下肢乏力，2017年8月21日四川省人民医院门诊以“1、糖尿病；2、脑梗死？；3、高血压病；4、冠心病？”收入院。既往病史：高血压病史10+年，收缩压最高达220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；痛风病史8+年，高脂血症病史10+年。查体血压(BP)：148/94 mmHg，体型肥胖，心脏浊音界向左增大。双下肢膝关节以下重度凹陷性水肿。身高148 cm，体重81 kg，体重指数(BMI)36.97 kg/m2，腰臀比0.96，双侧足背动脉搏动可扪及。入院随机指尖血糖19.9 mmol/L，血酮0.2 mmol/L。肌酐92.3 μmol/L，肾小球滤过率(eGFR)50.6 mL/min(CKD分期Ⅲa)[3-4]，血尿酸543 μmol/L。糖化血红蛋白(HbA1c)10.7%，血糖(OGTT，空腹10.10 mmol/L，餐后0.5 h 16.20 mmol/L，餐后2 h 21.10 mmol/L)；C肽：空腹2.59 ng/mL，餐后2 h 5.25 ng/mL；尿常规：白细胞46.1个/μL，上皮细胞86.0个/μL，细菌1912.4个/μL。生化：总胆固醇(TC)5.32 mmol/L，三酰甘油(TG)2.12 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.52 mmol/L。
入院后给予甘精胰岛素(12 U，qn，ih)联合门冬胰岛素(早中晚餐前各6 U，ih)降糖治疗，辅以抗氧化、营养神经等药物改善糖尿病的并发症状，厄贝沙坦片(0.15 g，qd，po)控制血压，阿托伐他汀钙片(10 mg，qn，po)降脂，阿司匹林肠溶片(100 mg，qd，po)抗血小板治疗降低心脑血管意外的风险，呋塞米片(20 mg，qd，po)改善肾功能不全引起的双下肢水肿。前3 d血糖情况控制不佳，在11.8～18.2 mmol/L间波动，调整甘精胰岛素剂量为14 U，加用阿卡波糖片(50 mg，tid，po)改善餐后血糖状况。入院第6天，血糖控制在8.3～9.7 mmol/L之间。停用门冬胰岛素，甘精胰岛素剂量改为15 U，加用瑞格列奈片(1 mg，tid，po)控制餐后血糖。入院第8天，患者訴左足拇趾关节处剧烈疼痛，以夜间23：00最严重。查看拇趾关节红肿，皮温高，考虑为痛风急性发作。给予秋水仙碱片(0.5 mg，bid，po)缓解症状，碳酸氢钠片(0.9 g，tid，po)碱化尿液，停用呋塞米和阿司匹林。入院第10天，趾关节肿痛较前缓解，加用硫酸氢氯吡格雷(75 mg，qd，po)。入院第11天，关节肿痛明显缓解，查得血尿酸447 μmol/L，肌酐 91.6 μmol/L，停用秋水仙碱。情况好转，准备出院。经治过程主要药物见表1。, 百拇医药(程希 蒋学华 龙恩武)
[关键词] 糖尿病肾病；痛风；药物治疗；药学监护
[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2018)01(b)-0164-05
[Abstract] Long term diabetes patients are often associated with a variety of diseases， the choice of therapeutic drugs need to be comprehensively considered. Clinical pharmacists participate in the whole process of diagnosis and treatment of one patient with diabetic nephropathy， in combination with renal function， pay close attention to drug interactions. To the acute attack of gout caused by Aspirin combined with Furosemide， clinical pharmacists timely intervene and adjust the drug treatment program to ensure the safety and effectiveness of medication. The patient was given correct medication and lifestyle guidance， so that the blood sugar levels and gout symptoms were well controlled， and the compliance of the patient was improved. Clinical pharmacists give full play to their professional advantages， optimize treatment plan to assist the doctors， and play an important role in rational drug use.
[Key words] Diabetic nephropathy； Gout； Drug therapy； Pharmaceutical care
糖尿病肾病(DN)是糖尿病的主要微血管病变，也是1型和2型糖尿病最常见的合并症之一，为终末期肾衰竭的重要原因。痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症(HUA)直接相关。目前，HUA已被证实是肾功能异常进展的独立危险因素[1]。有文献报道，2型糖尿病(T2DM)患者的血尿酸水平明显高于正常人群，HUA对T2DM患者DN的发生和发展起到加速作用[2]。本文通过作者参与1例DN伴痛风急性发作患者的诊疗过程，对临床药师在该类患者中的药物治疗及药学监护进行探讨和总结，为临床合理用药提供参考依据。
1 病例资料
患者，女，81岁，10+年前诊断为糖尿病，5+年前间断出现双下肢水肿。10+ d前无明显诱因出现口角向右歪斜，左颊部疼痛不适，伴左耳心放射痛，感头晕、双下肢乏力，2017年8月21日四川省人民医院门诊以“1、糖尿病；2、脑梗死？；3、高血压病；4、冠心病？”收入院。既往病史：高血压病史10+年，收缩压最高达220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；痛风病史8+年，高脂血症病史10+年。查体血压(BP)：148/94 mmHg，体型肥胖，心脏浊音界向左增大。双下肢膝关节以下重度凹陷性水肿。身高148 cm，体重81 kg，体重指数(BMI)36.97 kg/m2，腰臀比0.96，双侧足背动脉搏动可扪及。入院随机指尖血糖19.9 mmol/L，血酮0.2 mmol/L。肌酐92.3 μmol/L，肾小球滤过率(eGFR)50.6 mL/min(CKD分期Ⅲa)[3-4]，血尿酸543 μmol/L。糖化血红蛋白(HbA1c)10.7%，血糖(OGTT，空腹10.10 mmol/L，餐后0.5 h 16.20 mmol/L，餐后2 h 21.10 mmol/L)；C肽：空腹2.59 ng/mL，餐后2 h 5.25 ng/mL；尿常规：白细胞46.1个/μL，上皮细胞86.0个/μL，细菌1912.4个/μL。生化：总胆固醇(TC)5.32 mmol/L，三酰甘油(TG)2.12 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)3.52 mmol/L。
入院后给予甘精胰岛素(12 U，qn，ih)联合门冬胰岛素(早中晚餐前各6 U，ih)降糖治疗，辅以抗氧化、营养神经等药物改善糖尿病的并发症状，厄贝沙坦片(0.15 g，qd，po)控制血压，阿托伐他汀钙片(10 mg，qn，po)降脂，阿司匹林肠溶片(100 mg，qd，po)抗血小板治疗降低心脑血管意外的风险，呋塞米片(20 mg，qd，po)改善肾功能不全引起的双下肢水肿。前3 d血糖情况控制不佳，在11.8～18.2 mmol/L间波动，调整甘精胰岛素剂量为14 U，加用阿卡波糖片(50 mg，tid，po)改善餐后血糖状况。入院第6天，血糖控制在8.3～9.7 mmol/L之间。停用门冬胰岛素，甘精胰岛素剂量改为15 U，加用瑞格列奈片(1 mg，tid，po)控制餐后血糖。入院第8天，患者訴左足拇趾关节处剧烈疼痛，以夜间23：00最严重。查看拇趾关节红肿，皮温高，考虑为痛风急性发作。给予秋水仙碱片(0.5 mg，bid，po)缓解症状，碳酸氢钠片(0.9 g，tid，po)碱化尿液，停用呋塞米和阿司匹林。入院第10天，趾关节肿痛较前缓解，加用硫酸氢氯吡格雷(75 mg，qd，po)。入院第11天，关节肿痛明显缓解，查得血尿酸447 μmol/L，肌酐 91.6 μmol/L，停用秋水仙碱。情况好转，准备出院。经治过程主要药物见表1。, 百拇医药(程希 蒋学华 龙恩武)