内镜治疗是上消化道静脉曲张出血止血的主要方法(1)
消化道出血是常见的消化科急症之一，门静脉高压症所致的上消化道不同部位的静脉曲张最为常见。在3月29日至30日于北京举行的“2018海军消化系统疾病进展学习班”上，北京医院消化科主任、中华医学会消化病学会分会委员许乐教授向记者介绍了“老年人食管胃底静脉曲张内镜下治疗的进展”。他指出，内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，也是止血和预防再出血的主要方法。
内镜是诊断金标准
许乐教授说，门静脉高压症可以导致上消化道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃底静脉曲张最为常见，消化道出血发病率随年龄增长而增加。在我国，导致老年人门静脉高压症出血的常见病因包括慢性肝炎肝硬化、门静脉血栓形成和慢性心功能不全，其次为酒精性、肿瘤性等其他原因所致的肝病，而慢性肝炎则主要以病毒性肝炎为主。许乐教授表示，随着我国乙肝免疫计划的实施，乙肝发病率逐年下降，未来慢性肝炎肝硬化的发病率也将呈逐渐下降趋势。
许乐教授介绍，内镜检查是诊断静脉曲张出血的金标准，具备以下四条之一的都可做出诊断：一是内镜下看到曲张静脉喷射性出血或渗血；二是无活动出血，但曲张静脉表面有白色血栓头；三是无活动出血，曲张静脈表面覆有“血凝块”；四是无活动出血或陈旧出血，未发现其他潜在的出血部位，内镜检查的时机应在出血后尽早进行，争取在12～24 h内进行。
许乐教授说，目前静脉曲张出血常用的治疗措施主要有药物、内镜和外科手术等。生长抑素是常用的血管活性药物，2008年世界胃肠病学组织《食管静脉曲张出血指南》指出，生长抑素可以有效地、至少是暂时地控制80%的食管胃底静脉曲张出血破裂出血。内镜下食管胃底静脉曲张套扎术(EVL)治疗、经胃镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗(EIS)和组织黏合剂注射治疗等都是治疗静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似药物相似。与药物治疗比较，内镜治疗要有相应的设备和技术，要有治疗前准备的时间；而药物治疗比较简单，在急诊室开通静脉通道后就可以治疗。对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜下硬化剂注射治疗并不优于药物治疗，因此在活动性静脉曲张破裂出血时应首选药物治疗(生长抑素、加压素)或药物联合内镜下治疗。
此外，经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)对曲张静脉导致的急性出血治疗效果也比较好，门静脉降压效果明显，但存在一些后续临床需要解决的问题。双气囊填塞压迫也是治疗静脉曲张出血的比较可靠的方法之一，特别是在不具备内镜治疗条件的基层地区，但这种治疗会使患者感觉不舒适。外科分流或断流手术依然是控制急性静脉曲张出血的有效方法，外科急诊手术一般仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施。外科急诊手术要求患者肝功能不能太差。急诊介入治疗TIPSS和食管胃冠状静脉球囊栓塞术均可作为药物和内镜治疗失败或无条件内镜下治疗的挽救治疗措施。
内镜治疗越早越好
许乐教授说，静脉曲张出血的治疗目标第一是控制急性出血，第二是预防早期再出血。控制急性出血后，要根据患者情况进行评估以决定是否进行内镜下诊断和治疗。内镜治疗时机的选择十分重要，如果情况许可，原则上内镜治疗的时间越早越好。许乐教授说，如果患者正在不停地吐血，此时做胃镜风险是很大的，因为插胃镜的时候患者很难避免不出现恶心，恶心有可能引起呕吐或误吸，因此一定要为内镜的早期治疗创造好条件。内镜治疗的时机应选择在出血停止的间歇期，即“止血间歇-黄金期”。曲张静脉破裂出血经过前期药物治疗往往会有一个暂时的出血停止阶段，这个阶段进行内镜检查和治疗视野比较好，风险也比较低，充分的胃肠道准备有利于保证顺利地观察胃肠黏膜情况和便于操作。
许乐教授介绍，目前老年人门脉高压症静脉出血的内镜下常规治疗方法主要有EVL、EIS和组织黏合剂注射，EVL和EIS可有效控制约90%的食管静脉曲张出血，EVL对出血的早期控制优于硬化治疗。英国肝硬化患者食管曲张静脉出血处理指南认为，EVL与硬化疗法相比，EVL有较低的再出血率、死亡率和食管狭窄等并发症，因为EVL只是在黏膜层，而EIS很难保证完全注射到血管里，有可能注射到肌层而引起溃疡、食管狭窄等。北京医院将确诊肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血择期行EVL作为二级预防的139例患者及药物治疗的31例患者作为研究对象，分别评价EVL治疗效果和再出血率。研究结果显示，EVL对于老年肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗效果肯定，有效率为68.89%～84.62%，静脉曲张1年复发率为19.23%～20.00%。EVL对于老年人或非老年人治疗出血和复发疗效是相似的，但再出血率明显低于单纯药物治疗组。
许乐教授介绍说，对于胃底静脉曲张超声内镜引导下组织胶注射是一种确切有效的办法，同时还可通过超声内镜的监测观察胃底黏膜下血管是否残留或栓塞充分，但此种方法依然无法回避异位栓塞等严重并发症的问题。因此无论注射组织胶，还是注射硬化剂都要十分关注异位栓塞问题。为避免异位栓塞的发生，自膨式食管金属支架(SEMS)可用于治疗难治性食管静脉曲张破裂出血，SEMS可作为其他挽救治疗措施，如早期TIPSS、外科手术不可控制且消化道出血威胁患者生命时，不失为一种有效的挽救治疗方法。
内镜分子影像学是发展方向
中国研究型医院学会消化内镜分子影像学专业委员会主任委员、武警总医院消化内科中心主任刘海峰教授在会上介绍了“消化内镜分子影像学新技术与早癌诊断”最新研究进展。刘海峰教授说，“眼见为实”的需求使内镜成为消化道疾病诊疗不可或缺的核心技术之一，内镜发展经历了从早期硬式内镜、半可曲式内镜、光纤传像技术、纤维内镜、电子内镜以及电子染色(NBI、FICE等)，到放大内镜、超声内镜、共聚焦激光显微内镜的发展历程，内镜分子影像学是内镜的发展方向。他表示，疾病的诊断过程是出现临床症状、细胞结构异常、生物大分子改变、基因突变，病理学技术显示了组织结构和细胞形态学异常，是临床诊断的金标准，利用影像学技术在生物大分子或基因水平诊断疾病的方法是临床诊断模式的发展方向。分子影像学经过近40年的发展，现已形成多种分子影像技术，包括光学成像、核磁成像、超声成像、PET/SPECT核医学成像、CT成像、光声成像、光相干断层成像、双光子成像、共聚焦成像、拉曼成像等。其中，PET/SPECT核医学已经在临床上得到广泛应用，其他成像模式正逐渐从小动物实验研究向临床应用转化，为临床精准诊疗技术的进步带来新的变革。, http://www.100md.com(潘锋)
内镜是诊断金标准
许乐教授说，门静脉高压症可以导致上消化道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃底静脉曲张最为常见，消化道出血发病率随年龄增长而增加。在我国，导致老年人门静脉高压症出血的常见病因包括慢性肝炎肝硬化、门静脉血栓形成和慢性心功能不全，其次为酒精性、肿瘤性等其他原因所致的肝病，而慢性肝炎则主要以病毒性肝炎为主。许乐教授表示，随着我国乙肝免疫计划的实施，乙肝发病率逐年下降，未来慢性肝炎肝硬化的发病率也将呈逐渐下降趋势。
许乐教授介绍，内镜检查是诊断静脉曲张出血的金标准，具备以下四条之一的都可做出诊断：一是内镜下看到曲张静脉喷射性出血或渗血；二是无活动出血，但曲张静脉表面有白色血栓头；三是无活动出血，曲张静脈表面覆有“血凝块”；四是无活动出血或陈旧出血，未发现其他潜在的出血部位，内镜检查的时机应在出血后尽早进行，争取在12～24 h内进行。
许乐教授说，目前静脉曲张出血常用的治疗措施主要有药物、内镜和外科手术等。生长抑素是常用的血管活性药物，2008年世界胃肠病学组织《食管静脉曲张出血指南》指出，生长抑素可以有效地、至少是暂时地控制80%的食管胃底静脉曲张出血破裂出血。内镜下食管胃底静脉曲张套扎术(EVL)治疗、经胃镜食管静脉曲张硬化剂注射治疗(EIS)和组织黏合剂注射治疗等都是治疗静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似药物相似。与药物治疗比较，内镜治疗要有相应的设备和技术，要有治疗前准备的时间；而药物治疗比较简单，在急诊室开通静脉通道后就可以治疗。对于肝硬化急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜下硬化剂注射治疗并不优于药物治疗，因此在活动性静脉曲张破裂出血时应首选药物治疗(生长抑素、加压素)或药物联合内镜下治疗。
此外，经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)对曲张静脉导致的急性出血治疗效果也比较好，门静脉降压效果明显，但存在一些后续临床需要解决的问题。双气囊填塞压迫也是治疗静脉曲张出血的比较可靠的方法之一，特别是在不具备内镜治疗条件的基层地区，但这种治疗会使患者感觉不舒适。外科分流或断流手术依然是控制急性静脉曲张出血的有效方法，外科急诊手术一般仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施。外科急诊手术要求患者肝功能不能太差。急诊介入治疗TIPSS和食管胃冠状静脉球囊栓塞术均可作为药物和内镜治疗失败或无条件内镜下治疗的挽救治疗措施。
内镜治疗越早越好
许乐教授说，静脉曲张出血的治疗目标第一是控制急性出血，第二是预防早期再出血。控制急性出血后，要根据患者情况进行评估以决定是否进行内镜下诊断和治疗。内镜治疗时机的选择十分重要，如果情况许可，原则上内镜治疗的时间越早越好。许乐教授说，如果患者正在不停地吐血，此时做胃镜风险是很大的，因为插胃镜的时候患者很难避免不出现恶心，恶心有可能引起呕吐或误吸，因此一定要为内镜的早期治疗创造好条件。内镜治疗的时机应选择在出血停止的间歇期，即“止血间歇-黄金期”。曲张静脉破裂出血经过前期药物治疗往往会有一个暂时的出血停止阶段，这个阶段进行内镜检查和治疗视野比较好，风险也比较低，充分的胃肠道准备有利于保证顺利地观察胃肠黏膜情况和便于操作。
许乐教授介绍，目前老年人门脉高压症静脉出血的内镜下常规治疗方法主要有EVL、EIS和组织黏合剂注射，EVL和EIS可有效控制约90%的食管静脉曲张出血，EVL对出血的早期控制优于硬化治疗。英国肝硬化患者食管曲张静脉出血处理指南认为，EVL与硬化疗法相比，EVL有较低的再出血率、死亡率和食管狭窄等并发症，因为EVL只是在黏膜层，而EIS很难保证完全注射到血管里，有可能注射到肌层而引起溃疡、食管狭窄等。北京医院将确诊肝硬化合并食管静脉曲张破裂出血择期行EVL作为二级预防的139例患者及药物治疗的31例患者作为研究对象，分别评价EVL治疗效果和再出血率。研究结果显示，EVL对于老年肝硬化食管静脉曲张破裂出血治疗效果肯定，有效率为68.89%～84.62%，静脉曲张1年复发率为19.23%～20.00%。EVL对于老年人或非老年人治疗出血和复发疗效是相似的，但再出血率明显低于单纯药物治疗组。
许乐教授介绍说，对于胃底静脉曲张超声内镜引导下组织胶注射是一种确切有效的办法，同时还可通过超声内镜的监测观察胃底黏膜下血管是否残留或栓塞充分，但此种方法依然无法回避异位栓塞等严重并发症的问题。因此无论注射组织胶，还是注射硬化剂都要十分关注异位栓塞问题。为避免异位栓塞的发生，自膨式食管金属支架(SEMS)可用于治疗难治性食管静脉曲张破裂出血，SEMS可作为其他挽救治疗措施，如早期TIPSS、外科手术不可控制且消化道出血威胁患者生命时，不失为一种有效的挽救治疗方法。
内镜分子影像学是发展方向
中国研究型医院学会消化内镜分子影像学专业委员会主任委员、武警总医院消化内科中心主任刘海峰教授在会上介绍了“消化内镜分子影像学新技术与早癌诊断”最新研究进展。刘海峰教授说，“眼见为实”的需求使内镜成为消化道疾病诊疗不可或缺的核心技术之一，内镜发展经历了从早期硬式内镜、半可曲式内镜、光纤传像技术、纤维内镜、电子内镜以及电子染色(NBI、FICE等)，到放大内镜、超声内镜、共聚焦激光显微内镜的发展历程，内镜分子影像学是内镜的发展方向。他表示，疾病的诊断过程是出现临床症状、细胞结构异常、生物大分子改变、基因突变，病理学技术显示了组织结构和细胞形态学异常，是临床诊断的金标准，利用影像学技术在生物大分子或基因水平诊断疾病的方法是临床诊断模式的发展方向。分子影像学经过近40年的发展，现已形成多种分子影像技术，包括光学成像、核磁成像、超声成像、PET/SPECT核医学成像、CT成像、光声成像、光相干断层成像、双光子成像、共聚焦成像、拉曼成像等。其中，PET/SPECT核医学已经在临床上得到广泛应用，其他成像模式正逐渐从小动物实验研究向临床应用转化，为临床精准诊疗技术的进步带来新的变革。, http://www.100md.com(潘锋)