2.2 医务人员对于不良事件的内涵认知到位

    很多研究均指出有大量的不良事件信息没有被上报，其中一个重要原因是医务人员对于识别不良事件的意识、能力不足[9-12]。从理论层面看医务人员对不良事件能够及时有效识别是不良事件管理取得成效的基础和前提；从实践情况来看，医务人员对于不良事件的界定不够准确成为影响不良事件管理成效的重要因素，在实际工作中存在部分不良事件未被及时识别出以致部分不良事件特别是部分对于改进较有帮助的不良事件未被上报，致使问题虽已暴露出来但未能及时得到重视改进，整个相关问题或隐患错过了及时改进的契机，而使整个系统持续伴风险运行；同时也存在所上报的事项并不属于不良事件的情况。因此需要通过采取系列措施来提升医务人员对于不良事件內涵的理解，医疗机构可根据自身特点或科室的特点给出不良事件的操作性定义或为一线人员提供不良事件上报的范围、目录及例证，以为医务人员识别不良事件提供参考。

    2.3 构建鼓励上报的制度及非责难文化的环境

    2005年WHO发布的《不良事件报告和学习系统指南草案：从信息到行动》中对于保护上报人员免遭责难方面也予以强调[3]，部分学者也将其视为最重要的准则[13-17]。不良事件管理之于持续改进医疗质量的路径是医务人员发现不良事件后及时上报管理部门 ......