案例1：患者男，60岁，2017年10月17日入院，入院诊断为脑梗死、高脂血症、高同型半胱氨酸。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后6年，长期服用阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片。入院生化常规：低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.72 mmol/L，入院给予阿司匹林肠溶片(100 mg，qd，po)联合硫酸氢氯吡格雷片(75 mg，qd，po)抗血小板治疗，辛伐他汀片(20 mg，qn，po)调脂，以及改善循环等治疗。临床药师考虑患者脑梗死，需给予他汀调脂稳定斑块，将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下[5-8]。患者既往冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉搭桥术后6年，长期服用辛伐他汀片20 mg，但是入院生化常规：LDL-C 4.72 mmol/L，调脂控制不达标，因此建议停用辛伐他汀片改为阿托伐他汀钙片20 mg同时低脂饮食。不同种类不同剂量的他汀类药物降LDL-C幅度详见表2。

    2.3.2 给药剂量 给药剂量占总干预的14.7%，位居第二。药物剂量不仅要考虑药效学，还要考虑药物的药代动力学并结合患者肝肾功能、合并用药等因素而制定个体化的用药方案。在笔者查房中会遇到一些老年患者尽管血肌酐是正常的 ......