脑小血管病是一种复杂的疾病(2)
卒中高风险因素
“有研究证实25%的缺血性脑血管病是由CSVD引起，脑动脉的出血与CSVD有关。”黄勇华教授说。
黄勇华教授介绍，在CSVD所致的急性缺血性卒中综合征中，腔隙综合征是CSVD急性期研究最多的亚型。腔隙性梗死(LACI)是小的皮质下梗死，典型的病灶位于基底核、丘脑、内囊、放射冠或脑干，由单个穿支动脉闭塞所致，梗死以后由于吞噬细胞的作用留下了小的囊腔。在一项名为SPS3的人口统计学和风险因素的研究中，研究人员随机招募了302例腔隙性脑卒中后6个月的患者，分析发现患者平均年龄为63岁，其中63%为男性，说明男性更容易发生腔隙性梗死。北京天坛医院赵性泉教授的研究也显示，发生腔隙性梗死的患者平均年龄约60岁，男性略占优势。腔隙性梗死最常见的血管危险因素是高血压，占75%，高脂血症占49%，糖尿病占37%。此外，吸烟与腔隙性梗死关系比较密切，60%的患者现在或以前都有吸烟史。
黄勇华教授介绍，CSVD所致急性缺血性卒中综合征临床表现多样。一是多部位临床综合征，如Miller-Fisher腔隙综合征，临床常见5个亚型;二是特殊单一部位的临床综合征如脑干综合征;三是单一部位临床综合征如丘脑综合征;四是内囊预警综合征。由于颅内小的穿支动脉的各种病理过程复杂且存在异质性，因此腔隙性梗死病变部位也有异质性，可以表现为纯感觉综合征，纯感觉综合征是一种典型的腔隙性综合征，在没有直接累及丘脑的情况下可能发生于顶叶皮质;由内囊后支引起的病变可引起4种腔隙综合征，包括纯运动性轻偏瘫、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征。MRI弥散加权成像(DWI)有助提高CSVD所致急性缺血性卒中诊断的准确性，排除大血管病变和心源性病变。如果卒中患者表现为急性持续性的临床体征但DWI为阴性，这时灌注CT(CTP)可能显示缺血发作，因此多模CT对急性腔隙性梗死有一定辅助诊断作用。
, http://www.100md.com
黄勇华教授说，CSVD是原发性脑出血最常见的原因之一，这是由于高血压动脉硬化所致CSVD、小血管淀粉样变性以及动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、抗凝治疗等。临床研究发现导致脑出血的脑小血管起源不同，常见的出血血管包括位于脑叶的起源于大脑前、中或后动脉的穿支;位于基底节的起源于大脑中动脉的豆纹升支;位于丘脑的起源于大脑后动脉的丘系升支;位于脑桥的起源于基底动脉的旁正中支和位于小腦的起源于小脑后下动脉、前下动脉或上动脉的穿透支。MRI研究发现小脑出血患者常表现为幕上脑微出血(CMBs)，混合CMBs模式是最常见的。放射学和病理研究结果表明，大多数小脑出血患者为高血压小动脉硬化。
CSVD将影响脑出血患者的预后。2019年最新发表的美国ERICH研究显示，CSVD负荷评分与脑出血后功能恢复密切相关。ERICH研究共纳入2344例脑出血入院幸存者，研究人员对他们进行两次MRS评分以了解CSVD对患者预后的影响，随访时间为90天，最终完成随访的病例为1761例。前后两次MRS评分对比显示，脑出血患者入院时白质疏松程度越严重，MRS评分增加越多则患者神经功能恢复的就越差。这一研究说明CSVD除本身可引起脑出血外，还会影响到脑出血患者的预后。
, 百拇医药
溶栓需谨慎
黄勇华教授说，急性腔隙性梗死与死亡、复发性卒中和认知功能障碍风险增加等密切相关，但对其进行溶栓治疗的有效性和安全性一直存在争议。首先是在所有缺血性卒中亚型中急性腔隙性梗死被认为是最良性的一种并且溶栓存在一定的风险，其次由于急性腔隙性梗死没有明确的血栓形成证据，药理再灌注的有效性存疑。
2017年《欧洲神经病学》杂志发表了一项有关急性腔隙性梗死的溶栓治疗研究报告，研究者对来自奥地利卒中单元登记的128 733例患者进行了回顾分析，分为腔隙性梗死组和非腔隙性梗死组，根据溶栓和卒中亚型将患者分为4组。研究人员分析了美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分在入院和出院时的差异和3个月时的MRS评分，研究了影响患者结局的变量以及卒中前MRS和危险因素的相互匹配关系。结果显示，腔隙性和非腔隙性梗死卒中患者均受益于静脉溶栓(IVT)，两者的改善程度相似。
2019年《J Strok Cerebrovasc Dis》发表了一项最新国际研究，该研究共纳入2009—2016年AIS患者8109例，其中腔隙性梗死患者1706例，3.4%的274例患者接受了IVT治疗。对46例腔隙性梗死患者和221例非腔隙性梗死患者进行了静脉溶栓治疗，比较了46例接受静脉溶栓的腔隙性梗死患者和45例未接受静脉溶栓患者结局。结果显示，腔隙性梗死患者中有58.7%的患者24小时后神经功能改善，非腔隙性梗死患者有35.7%神经功能改善;在腔隙性梗死患者中没有出血性转化病例，3个月随访期内只有1例腔隙性梗死患者观察到死亡结果。该研究证实IVT在腔隙性梗死患者中的使用是有效和安全的，如果没有绝对禁忌证腔隙性梗死应该IVT。
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黄勇华教授介绍，急性腔隙性卒中溶栓治疗及预后的效果受CMBs、脑白质疏松、CSVD等因素影响。
2017年《卒中》杂志发表的一项研究评估了CMBs对急性缺血性卒中溶栓的影响。研究结果显示，CSVD对急性缺血性卒中静脉溶栓有一定影响，有CMBs的患者与没有CMBs的患者相比存在更高的实质性出血(PH)和远隔实质性脑出血(rPH)的风险。在总体完全分类模型中增加CMBs负担，与症状性脑出血(SICH)、PH和rPH相关。另一项纳入了15个研究的荟萃分析，共计5967例患者，该研究旨在评估在接受静脉或动脉溶栓治疗前，神经影像学显示脑白质疏松是否与SICH风险增加或功能预后不良相关。研究发现，中重度脑白质疏松患者SICH的绝对风险增加6.2%，中重度脑白质疏松导致功能预后不良的绝对风险增加17.5%。研究人员认为，脑白质疏松的存在和严重程度与静脉或动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中后SICH和功能不良的风险增加有关，对于有严重脑白质疏松的患者，在发生急性缺血性卒中时溶栓要谨慎。
, 百拇医药
黄勇华认为，随着科学技术的不断进步和数字生活越来越多地为大众所接受，特别是中老年人对电子产品的使用越来越多，数字技术在CSVD临床研究中的应用前景十分广泛。鉴于CSVD患者临床症状的隐匿性、独特性、动态变化性，数字技术在CSVD认知、运动、姿势及平衡等方面研究的广泛应用将成为未来方向之一。纵向的临床—神经病理学—神经影像学相关性研究是未来识别新的CSVD致病因子、提供预防和治疗新的靶点和方法所必需的研究模式。
专家简介
黄勇华，教授，主任医师，博士生导师，现任解放军总医院第七医学中心神经内科主任。中华医学会神经病学分会全国委员，中国人民解放军全军医学科委会神经内科学专业委员会副主任委员兼脑小血管病学组长，中华医学会北京分会神经病学专业委员会常委兼秘书、脑小血管病学组组长。较早在国内开展脑小血管病基础与临床以及脑出血继发性损伤研究，擅长脑梗死、脑小血管病、脑出血、顽固性头痛、癫痫、帕金森病、失眠、血管性痴呆等疾病的诊断和治疗。, 百拇医药(潘锋)
“有研究证实25%的缺血性脑血管病是由CSVD引起，脑动脉的出血与CSVD有关。”黄勇华教授说。
黄勇华教授介绍，在CSVD所致的急性缺血性卒中综合征中，腔隙综合征是CSVD急性期研究最多的亚型。腔隙性梗死(LACI)是小的皮质下梗死，典型的病灶位于基底核、丘脑、内囊、放射冠或脑干，由单个穿支动脉闭塞所致，梗死以后由于吞噬细胞的作用留下了小的囊腔。在一项名为SPS3的人口统计学和风险因素的研究中，研究人员随机招募了302例腔隙性脑卒中后6个月的患者，分析发现患者平均年龄为63岁，其中63%为男性，说明男性更容易发生腔隙性梗死。北京天坛医院赵性泉教授的研究也显示，发生腔隙性梗死的患者平均年龄约60岁，男性略占优势。腔隙性梗死最常见的血管危险因素是高血压，占75%，高脂血症占49%，糖尿病占37%。此外，吸烟与腔隙性梗死关系比较密切，60%的患者现在或以前都有吸烟史。
黄勇华教授介绍，CSVD所致急性缺血性卒中综合征临床表现多样。一是多部位临床综合征，如Miller-Fisher腔隙综合征，临床常见5个亚型;二是特殊单一部位的临床综合征如脑干综合征;三是单一部位临床综合征如丘脑综合征;四是内囊预警综合征。由于颅内小的穿支动脉的各种病理过程复杂且存在异质性，因此腔隙性梗死病变部位也有异质性，可以表现为纯感觉综合征，纯感觉综合征是一种典型的腔隙性综合征，在没有直接累及丘脑的情况下可能发生于顶叶皮质;由内囊后支引起的病变可引起4种腔隙综合征，包括纯运动性轻偏瘫、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征。MRI弥散加权成像(DWI)有助提高CSVD所致急性缺血性卒中诊断的准确性，排除大血管病变和心源性病变。如果卒中患者表现为急性持续性的临床体征但DWI为阴性，这时灌注CT(CTP)可能显示缺血发作，因此多模CT对急性腔隙性梗死有一定辅助诊断作用。
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黄勇华教授说，CSVD是原发性脑出血最常见的原因之一，这是由于高血压动脉硬化所致CSVD、小血管淀粉样变性以及动静脉畸形、动脉瘤、肿瘤、抗凝治疗等。临床研究发现导致脑出血的脑小血管起源不同，常见的出血血管包括位于脑叶的起源于大脑前、中或后动脉的穿支;位于基底节的起源于大脑中动脉的豆纹升支;位于丘脑的起源于大脑后动脉的丘系升支;位于脑桥的起源于基底动脉的旁正中支和位于小腦的起源于小脑后下动脉、前下动脉或上动脉的穿透支。MRI研究发现小脑出血患者常表现为幕上脑微出血(CMBs)，混合CMBs模式是最常见的。放射学和病理研究结果表明，大多数小脑出血患者为高血压小动脉硬化。
CSVD将影响脑出血患者的预后。2019年最新发表的美国ERICH研究显示，CSVD负荷评分与脑出血后功能恢复密切相关。ERICH研究共纳入2344例脑出血入院幸存者，研究人员对他们进行两次MRS评分以了解CSVD对患者预后的影响，随访时间为90天，最终完成随访的病例为1761例。前后两次MRS评分对比显示，脑出血患者入院时白质疏松程度越严重，MRS评分增加越多则患者神经功能恢复的就越差。这一研究说明CSVD除本身可引起脑出血外，还会影响到脑出血患者的预后。
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溶栓需谨慎
黄勇华教授说，急性腔隙性梗死与死亡、复发性卒中和认知功能障碍风险增加等密切相关，但对其进行溶栓治疗的有效性和安全性一直存在争议。首先是在所有缺血性卒中亚型中急性腔隙性梗死被认为是最良性的一种并且溶栓存在一定的风险，其次由于急性腔隙性梗死没有明确的血栓形成证据，药理再灌注的有效性存疑。
2017年《欧洲神经病学》杂志发表了一项有关急性腔隙性梗死的溶栓治疗研究报告，研究者对来自奥地利卒中单元登记的128 733例患者进行了回顾分析，分为腔隙性梗死组和非腔隙性梗死组，根据溶栓和卒中亚型将患者分为4组。研究人员分析了美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分在入院和出院时的差异和3个月时的MRS评分，研究了影响患者结局的变量以及卒中前MRS和危险因素的相互匹配关系。结果显示，腔隙性和非腔隙性梗死卒中患者均受益于静脉溶栓(IVT)，两者的改善程度相似。
2019年《J Strok Cerebrovasc Dis》发表了一项最新国际研究，该研究共纳入2009—2016年AIS患者8109例，其中腔隙性梗死患者1706例，3.4%的274例患者接受了IVT治疗。对46例腔隙性梗死患者和221例非腔隙性梗死患者进行了静脉溶栓治疗，比较了46例接受静脉溶栓的腔隙性梗死患者和45例未接受静脉溶栓患者结局。结果显示，腔隙性梗死患者中有58.7%的患者24小时后神经功能改善，非腔隙性梗死患者有35.7%神经功能改善;在腔隙性梗死患者中没有出血性转化病例，3个月随访期内只有1例腔隙性梗死患者观察到死亡结果。该研究证实IVT在腔隙性梗死患者中的使用是有效和安全的，如果没有绝对禁忌证腔隙性梗死应该IVT。
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黄勇华教授介绍，急性腔隙性卒中溶栓治疗及预后的效果受CMBs、脑白质疏松、CSVD等因素影响。
2017年《卒中》杂志发表的一项研究评估了CMBs对急性缺血性卒中溶栓的影响。研究结果显示，CSVD对急性缺血性卒中静脉溶栓有一定影响，有CMBs的患者与没有CMBs的患者相比存在更高的实质性出血(PH)和远隔实质性脑出血(rPH)的风险。在总体完全分类模型中增加CMBs负担，与症状性脑出血(SICH)、PH和rPH相关。另一项纳入了15个研究的荟萃分析，共计5967例患者，该研究旨在评估在接受静脉或动脉溶栓治疗前，神经影像学显示脑白质疏松是否与SICH风险增加或功能预后不良相关。研究发现，中重度脑白质疏松患者SICH的绝对风险增加6.2%，中重度脑白质疏松导致功能预后不良的绝对风险增加17.5%。研究人员认为，脑白质疏松的存在和严重程度与静脉或动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中后SICH和功能不良的风险增加有关，对于有严重脑白质疏松的患者，在发生急性缺血性卒中时溶栓要谨慎。
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黄勇华认为，随着科学技术的不断进步和数字生活越来越多地为大众所接受，特别是中老年人对电子产品的使用越来越多，数字技术在CSVD临床研究中的应用前景十分广泛。鉴于CSVD患者临床症状的隐匿性、独特性、动态变化性，数字技术在CSVD认知、运动、姿势及平衡等方面研究的广泛应用将成为未来方向之一。纵向的临床—神经病理学—神经影像学相关性研究是未来识别新的CSVD致病因子、提供预防和治疗新的靶点和方法所必需的研究模式。
专家简介
黄勇华，教授，主任医师，博士生导师，现任解放军总医院第七医学中心神经内科主任。中华医学会神经病学分会全国委员，中国人民解放军全军医学科委会神经内科学专业委员会副主任委员兼脑小血管病学组长，中华医学会北京分会神经病学专业委员会常委兼秘书、脑小血管病学组组长。较早在国内开展脑小血管病基础与临床以及脑出血继发性损伤研究，擅长脑梗死、脑小血管病、脑出血、顽固性头痛、癫痫、帕金森病、失眠、血管性痴呆等疾病的诊断和治疗。, 百拇医药(潘锋)