脑小血管病是一种复杂的疾病(1)
由中华医学会北京分会、北京大学卒中论坛组委会、北京脑血管病防治协会等联合主办的“北京大学卒中论坛第四十八次学术会议”日前在北京举行，20多位国内知名学者到会与近200名医生共同交流分享了近年来脑卒中领域的临床新进展。解放军总医院第七医学中心神经内科主任黄勇华教授在题为《脑小血管病与急性脑卒中》的报告中，介绍了脑小血管病(CSVD)的病因和发病机制、脑小血管与急性缺血性卒中和脑出血的关系以及溶栓治疗的国内外进展。黄勇华教授认为，目前对于CSVD尚有许多未知，神经影像学技术的进步仍将是将来CSVD研究的主要推动力之一，需要不断创新研究模式来探索新的CSVD致病因子以及预防和治疗新靶点。
临床表现复杂多样
黄勇华教授说，脑小血管包括脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉，CSVD是指由于各种病因影响到上述脑内血管所导致的一系列临床、影像、病理综合征。我国是CSVD大国，老年人是CSVD高发人群，截至2018年底我国60岁及以上老年人口约2.49亿，随着我国人口老龄化加剧和高血压、高血脂等脑血管病危险因素的高发，近年来CSVD越来越受到临床医师的重视。数据显示，我国腔隙性梗死占缺血性卒中的25%～50%，腔隙老年人群罹患率为8%～28%，脑白质病变(WML)多发于60～70岁人群，其中87%存在皮质下白质改变，而80～90岁老年人群则100%存在皮质下白质改变。在无认知功能损害的健康老人中，脑微出血(CMBs)罹患率为11%～25%。
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黄勇华教授介绍，CSVD病因复杂，主要与年龄和血管危险因素相关，主要包括一、小动脉硬化，如纤维素样坏死、脂质透明变性、微粥样硬化斑、微动脉瘤、节段性动脉结构破坏等;二、散发或遗传性脑淀粉样血管病;三、遗传性脑血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry病、COL4A1突变小血管病等;四、炎性或免疫介导小血管病，如韦格纳肉芽肿、干燥综合征;五、静脉胶原性疾病以及其他小血管病。除少数遗传性CSVD外，大多数CSVD可能是多基因与环境因素共同作用的结果。
目前CSVD的发病机制尚不十分明确，2019年《柳叶刀·神经病学》发表综述认为，血管和内皮细胞、周细胞、星形胶质细胞以及神经元等脑细胞，组成并连接成大脑中数百万个功能单元，脑小血管通过管理脑血流供应来维持和修复神经髓鞘，维持间质环境以实现正常的细胞功能。脑内小动脉硬化和血管弹性下降将影响调节液体和营养物质进入间质，血脑屏障破坏也会影响到内环境稳定，从而影响神经髓鞘的维持和修复。尽管脑组织低灌注、神经炎症反应、血管内皮功能障碍、血脑屏障破坏、静脉胶原病等学说，都能从某一个角度解释部分CSVD的发病机制，但还不能完全解释真正的CSVD病因。
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黄勇华教授介绍说，CSVD临床表现复杂多样，患者可表现为出血性或缺血性卒中、认知功能障碍、运动障碍、情感障碍、排尿障碍及社交能力下降等，并最终导致患者日常活动能力下降，老年人不明原因的头晕与CSVD也有一定的关系。CSVD临床与病程的复杂性和多样性与病症的部位、是否影响到神经中枢的关键部位、病变类型(出血、缺血、白质损伤)、CSVD的范围、腔梗和微出血数量、有没有继发性神经变性、认知功能储备、阿尔茨海默病等老年人共病、是否合并有大血管病病变等有关。值得注意的是，临床观察可以看到存在脑血管病危险因素的高危人群，其发生CSVD的类型各不相同，甚至在发生CSVD后不同患者的病程转归也各不相同。CSVD可表现为局部病变，也可以表现为全身病变，除大脑损害外CSVD可能是失明、肾功能不全、心功能不全的主要病因。加拿大学者2019年发表的一项研究发现，高流速灌注的器官都会受到CSVD影响，如果大脑成像显示存在CSVD，很有可能这种情况会以不同的方式影响患者的视网膜、肾脏、心脏、肺和肌肉骨骼系统。CSVD以及视网膜微血管异常已被证实与肾功能衰竭的风险增加有关。
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神经影像技术具有指导性
黄勇华教授介绍，CSVD主要有7种与出血或缺血有关的影像学表现。《中国脑血管病影像应用指南》介绍，脑白质高信号是CSVD的主要影像表现之一，其患病率/发生率随年龄增长而升高，尤其伴发高血压或糖尿病的患者更高。脑白质高信号是指在磁共振成像T2WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘改变等。现在将血管源性脑白质高信号主要定义为，与血管危险因素或与年龄相关的CSVD病变所介导的髓鞘损伤，病理上可见小动脉硬化、轴索损伤、胶质增生等，但需要与多发性硬化或营养不良白质脑病等免疫或遗传性脱髓鞘病变相鉴别。血管源性脑白质高信号增加卒中、痴呆的发生、发展以及死亡的风险。文献报道，64岁人群脑白质高信号可达11%～21%，平均82岁人群达94%。脑白质高信号也常见于脑卒中、痴呆、偏头痛、老年抑郁患者，在年轻人或精神分裂症患者中少见。
黄勇华教授介绍，2013年国际血管改变神经影像学报告标准小组在Lancet Neurol公布了CSVD研究的影像学诊断标准，将头部MRI所见的新发小的皮质下小梗死、可能为血管源性腔隙、可能为血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等确定为CSVD的特征性表現，统一后的影像学标准极大地推动了CSVD研究的开展。但CSVD的影像学表现与其症状学有时临床上往往不相匹配，如临床经常可以见影像学检查严重的CSVD病例，但其临床症状与体征却相对较轻;也有临床症状与体征较严重的CSVD患者，其影像学检查则未必能够发现与病情严重程度相匹配的征象。
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黄勇华教授指出，神经影像学技术的进步仍是未来CSVD研究的主要推动力之一。第一由于CSVD所涉及的病变往往直径<2 mm，微观化、细致化的影像学技术将大有用武之处，分辨率达0.5 mm以下的7.0T磁共振成像给可视化观察大脑变化提供了前所未有的细节。第二、在CSVD病因学探索中神经影像学技术所起到的作用不容忽视，如美国匹兹堡大学Shaaban等利用7.0T磁共振磁敏感加权成像，观察了CSVD患者侧脑室旁小静脉弯曲情况，发现小静脉形态是CSVD早期的生物学标志物。第三、随着高分辨磁共振设备的普及，影像学技术在CSVD诊断、分型等方面将发挥越来越大的作用。此外，随着近年来人们更加关注CSVD的遗传学特征及其机制，随着遗传学研究的飞速发展，基因学技术和遗传学在CSVD的研究中有着广阔的应用前景。一方面，单基因遗传性研究有助于对单基因CSVD甚至散发性CSVD发病机制的阐明;另一方面，全基因组关联研究等现代基因学技术有助于解答为何在相同的危险因素作用下，CSVD患者发生不同类型的病变。, http://www.100md.com(潘锋)
临床表现复杂多样
黄勇华教授说，脑小血管包括脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉、小静脉，CSVD是指由于各种病因影响到上述脑内血管所导致的一系列临床、影像、病理综合征。我国是CSVD大国，老年人是CSVD高发人群，截至2018年底我国60岁及以上老年人口约2.49亿，随着我国人口老龄化加剧和高血压、高血脂等脑血管病危险因素的高发，近年来CSVD越来越受到临床医师的重视。数据显示，我国腔隙性梗死占缺血性卒中的25%～50%，腔隙老年人群罹患率为8%～28%，脑白质病变(WML)多发于60～70岁人群，其中87%存在皮质下白质改变，而80～90岁老年人群则100%存在皮质下白质改变。在无认知功能损害的健康老人中，脑微出血(CMBs)罹患率为11%～25%。
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黄勇华教授介绍，CSVD病因复杂，主要与年龄和血管危险因素相关，主要包括一、小动脉硬化，如纤维素样坏死、脂质透明变性、微粥样硬化斑、微动脉瘤、节段性动脉结构破坏等;二、散发或遗传性脑淀粉样血管病;三、遗传性脑血管病，如CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry病、COL4A1突变小血管病等;四、炎性或免疫介导小血管病，如韦格纳肉芽肿、干燥综合征;五、静脉胶原性疾病以及其他小血管病。除少数遗传性CSVD外，大多数CSVD可能是多基因与环境因素共同作用的结果。
目前CSVD的发病机制尚不十分明确，2019年《柳叶刀·神经病学》发表综述认为，血管和内皮细胞、周细胞、星形胶质细胞以及神经元等脑细胞，组成并连接成大脑中数百万个功能单元，脑小血管通过管理脑血流供应来维持和修复神经髓鞘，维持间质环境以实现正常的细胞功能。脑内小动脉硬化和血管弹性下降将影响调节液体和营养物质进入间质，血脑屏障破坏也会影响到内环境稳定，从而影响神经髓鞘的维持和修复。尽管脑组织低灌注、神经炎症反应、血管内皮功能障碍、血脑屏障破坏、静脉胶原病等学说，都能从某一个角度解释部分CSVD的发病机制，但还不能完全解释真正的CSVD病因。
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黄勇华教授介绍说，CSVD临床表现复杂多样，患者可表现为出血性或缺血性卒中、认知功能障碍、运动障碍、情感障碍、排尿障碍及社交能力下降等，并最终导致患者日常活动能力下降，老年人不明原因的头晕与CSVD也有一定的关系。CSVD临床与病程的复杂性和多样性与病症的部位、是否影响到神经中枢的关键部位、病变类型(出血、缺血、白质损伤)、CSVD的范围、腔梗和微出血数量、有没有继发性神经变性、认知功能储备、阿尔茨海默病等老年人共病、是否合并有大血管病病变等有关。值得注意的是，临床观察可以看到存在脑血管病危险因素的高危人群，其发生CSVD的类型各不相同，甚至在发生CSVD后不同患者的病程转归也各不相同。CSVD可表现为局部病变，也可以表现为全身病变，除大脑损害外CSVD可能是失明、肾功能不全、心功能不全的主要病因。加拿大学者2019年发表的一项研究发现，高流速灌注的器官都会受到CSVD影响，如果大脑成像显示存在CSVD，很有可能这种情况会以不同的方式影响患者的视网膜、肾脏、心脏、肺和肌肉骨骼系统。CSVD以及视网膜微血管异常已被证实与肾功能衰竭的风险增加有关。
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神经影像技术具有指导性
黄勇华教授介绍，CSVD主要有7种与出血或缺血有关的影像学表现。《中国脑血管病影像应用指南》介绍，脑白质高信号是CSVD的主要影像表现之一，其患病率/发生率随年龄增长而升高，尤其伴发高血压或糖尿病的患者更高。脑白质高信号是指在磁共振成像T2WI或FLAIR序列上表现为高信号的脑白质损伤，也称脑白质病变、脑白质疏松、脱髓鞘改变等。现在将血管源性脑白质高信号主要定义为，与血管危险因素或与年龄相关的CSVD病变所介导的髓鞘损伤，病理上可见小动脉硬化、轴索损伤、胶质增生等，但需要与多发性硬化或营养不良白质脑病等免疫或遗传性脱髓鞘病变相鉴别。血管源性脑白质高信号增加卒中、痴呆的发生、发展以及死亡的风险。文献报道，64岁人群脑白质高信号可达11%～21%，平均82岁人群达94%。脑白质高信号也常见于脑卒中、痴呆、偏头痛、老年抑郁患者，在年轻人或精神分裂症患者中少见。
黄勇华教授介绍，2013年国际血管改变神经影像学报告标准小组在Lancet Neurol公布了CSVD研究的影像学诊断标准，将头部MRI所见的新发小的皮质下小梗死、可能为血管源性腔隙、可能为血管源性脑白质高信号、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等确定为CSVD的特征性表現，统一后的影像学标准极大地推动了CSVD研究的开展。但CSVD的影像学表现与其症状学有时临床上往往不相匹配，如临床经常可以见影像学检查严重的CSVD病例，但其临床症状与体征却相对较轻;也有临床症状与体征较严重的CSVD患者，其影像学检查则未必能够发现与病情严重程度相匹配的征象。
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黄勇华教授指出，神经影像学技术的进步仍是未来CSVD研究的主要推动力之一。第一由于CSVD所涉及的病变往往直径<2 mm，微观化、细致化的影像学技术将大有用武之处，分辨率达0.5 mm以下的7.0T磁共振成像给可视化观察大脑变化提供了前所未有的细节。第二、在CSVD病因学探索中神经影像学技术所起到的作用不容忽视，如美国匹兹堡大学Shaaban等利用7.0T磁共振磁敏感加权成像，观察了CSVD患者侧脑室旁小静脉弯曲情况，发现小静脉形态是CSVD早期的生物学标志物。第三、随着高分辨磁共振设备的普及，影像学技术在CSVD诊断、分型等方面将发挥越来越大的作用。此外，随着近年来人们更加关注CSVD的遗传学特征及其机制，随着遗传学研究的飞速发展，基因学技术和遗传学在CSVD的研究中有着广阔的应用前景。一方面，单基因遗传性研究有助于对单基因CSVD甚至散发性CSVD发病机制的阐明;另一方面，全基因组关联研究等现代基因学技术有助于解答为何在相同的危险因素作用下，CSVD患者发生不同类型的病变。, http://www.100md.com(潘锋)