1.2.2 原因分析 (1)效期管理缺陷原因分析，目前在病区药品效期管理缺陷主要体现在3个方面：①药品未按效期先进先出摆放;②近效期药品未做明显标识;③近效期登记本上未登记或登记不规范。针对这些管理缺陷，通过鱼骨图，从人员、设备、药品、制度、环境5个方面进行深层次挖掘分析，繪制鱼骨图见图2。

    (2)使用管理缺陷原因分析，病区药品规范化管理的第二大难题便是药品的使用管理，使用管理缺陷体现在如下方面：①药品账物不相符;②特殊药品使用后未登记或登记不规范;③高危药品的管理不够谨慎，没有特殊标识;④交接班记录未完善执行，导致管理任务难以落实到个人。汇总所有可能的原因，从人、机、料、法、环5个方面分析，绘制鱼骨图见图3。

    1.2.3 实施阶段(do，D) 总结上述原因，针对效期管理与使用管理缺陷出现的主要原因，运用5W+1H分析法，找到解决措施并执行。

    (1)效期管理。人员方面：①对病区药品专管员进行集中培训，重点强调对于效期的管理，改变其领药、摆药不看效期的惯性思维;②每月进行1次药品清点，同时查看病区药品的效期;③病区从药房领药时，应经过药房发药药师与领药护士的双重确认;④应合理分配工作，做到始终有人管理病区药品 ......