中心静脉导管在32P-胶体磷酸铬注射液治疗癌性胸水中的应用
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摘 要：目的：观察胸腔置管引流并注射32P-胶体磷酸铬治疗癌性胸水的疗效和不良反应。方法：40例患者均经病理检查及胸水细胞学证实为肺腺癌并发大量癌性胸水，随机分为治疗组和对照组各20例，治疗组行中心静脉胸腔置管引流，对照组采用胸腔穿刺，再给予胸腔注射32P-胶体磷酸铬。治疗结束后，按WHO对癌性渗液的疗效评定标准评定疗效，并观察其差异。结果：治疗组总有效率100%；对照组总有效率80%。两组CR比较χ2=4.286，P=0.0384，两组总有效率χ2 =4.444，P<0.05，两组的CR与总有效率比较有显著性差别。结论：使用中心静脉导管胸腔闭式引流后注射32P -胶体磷酸铬的疗效优于单纯胸腔穿刺引流后注射32P -胶体磷酸铬。
关键词：癌性胸水；中心静脉导管；放射性胶体；32P-磷酸铬
中图分类号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2007)10-080-02
恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤的常见并发症之一，32P-胶体磷酸铬进治疗恶性胸腔积液已有报道。本科采用中心静脉导管对恶性胸腔积液患者进行穿刺置管引流，并注射胶体磷酸铬进行治疗，取得良好的效果，现报告如下.
1 资料与方法
1.1 一般资料
40例患者均经病理检查及胸水细胞学证实为肺腺癌并发大量癌性胸水，男29例，女11例，年龄42～73岁，平均年龄55岁。一般情况：所有患者状况良好，预计生存期大于3个月，排液前后2个月未进行全身化疗。治疗前、后行胸部正侧位片、B超检查，测血、尿常规，对肝、肾功能进行比较。
1.2 治疗方法
患者随机分为治疗组和对照组各20例，治疗组行中心静脉胸腔置管引流，引流彻底后，给予32P-胶体磷酸铬注射液185～555MBq/次加入生理盐水50ml，混匀后注入胸腔，患者胸腔注入后2小时内每10分钟翻身一次，以利于药物在胸腔内分布均匀。32P-胶体磷酸铬用量根据病人体重、浆膜腔渗出液的多少及病情确定，每月注射1次，连续治疗2次。对照组使用常规胸穿放液，首次放液不能超过600ml，以后每星期抽液2～3次，直至液体不再抽出，然后给予32P-胶体磷酸铬注射液胸腔注入，放射性强度、治疗次数同治疗组。2个月后观察疗效。
1.3 疗效评价
按WHO对癌性渗液的疗效评定标准[1]：完全缓解(CR)：胸水完全消失达4周以上，B超示胸膜腔闭合或大部分粘连、无胸腔积液，症状明显缓解或消失。部分缓解(PR)：胸水较治疗前减少50%以上，B超示胸膜腔为纤维素分隔、包裹，残留胸腔积液无增长，症状明显改善持续4周以上。无效(NC)：用药后无缓解或暂时缓解后很快加重。
1.4 统计分析
两组平均数的比较采用t检验，两组总有效率的比较采用χ2检验，完全缓解和部分缓解均视为有效，以完全缓解和部分缓解患者之和计算总有效率。全部数据分析采用SPSS10.0软件包进行统计处理，以P <0.05为差别有统计学意义。
2 结果
治疗组20例中，CR17例，PR3例，总有效率100%。对照组中，CR11例，PR5例，NC4例，总有效率80%。两组CR比较，χ2=4.286，P=0.0384，两组总有效率比较，χ2 =4.444，P<0.05，两组CR与总有效率比较均有显著性差别。治疗组病例置管2～4d引流彻底，观察3～5d拔管，无1例发生窦道及种植转移，无1例导管脱落、阻塞，无1例发生放射性渗漏。对照组20例按传统方法反复穿刺，引流不彻底、时间长，住院时间较治疗组长，有4例窦道及种植转移，有5例放射性渗漏。(见表1)
3 讨论
Tremblay等[2]研究发现，胸腔置管引流可以延长恶性胸腔积液病人的生存时间。国内也有多篇胸腔置管(中心静脉导管)行闭式引流后配合胸腔注入药物治疗恶性胸腔积液取得较好疗效的报道[3-5]。
32P-胶体磷酸铬属惰性物质，有不溶解、不发生生物化学作用的特点，注入胸腔内不溶于体液，因而不会被吸收，大部分停留在局部，附着在胸膜腔内壁或粘着于积液中的游离癌细胞上，或被肿瘤近旁淋巴管及淋巴结中的网状内皮系统吞噬细胞所吞噬，使放射性胶体较多地聚集在肿瘤病灶及附近。32P放出的β射线，对渗出液内游离癌细胞和散播在浆膜表面的肿瘤结节进行照射，通过射线辐射生物效应可直接杀死癌细胞，也能直接破坏浆膜表面粟粒样转移灶，使其趋向纤维化，还可促使内皮下层纤维化、局部血管和淋巴管闭塞，以及浆膜脏层和壁层粘合而使渗出液减少。
本文使用中心静脉导管胸腔置管引流，达到了最大限度引流，使32P-胶体磷酸铬治疗恶性胸腔积液的疗效得以最大限度发挥，这是治疗组CR与总有效率高于对照组的原因。本文总结应用中心静脉导管胸腔置管引流在32P -胶体磷酸铬治疗恶性胸腔积液中的作用有以下几点：①胸腔积液引流充分。卢金利等[6]对20例胸水患者进行了中心静脉导管引流与常规胸穿胸腔残留液的比较，试验表明，中心静脉导管引流组胸腔残留液为60 ±21ml，常规穿刺组胸腔残留液为460±180ml，二者统计学有差异(P<0.05)；②整个引流系统封闭好，放射性磷胶体容易注入胸腔内，不会发生放射性渗漏污染；导管末端为连接肝素帽装置，与无菌空针接触严密，便于注入32P-胶体磷酸铬；③引流胸液量容易控制，流速可调节，且不受传统穿刺抽液量限制(每次以不大于1000mL为宜，抽液过快或过多可造成复张性肺水肿、纵隔摆动及心律失常等的发生)；④一次性穿刺，避免反复穿刺对患者所致的痛苦，提高了患者的生活质量；⑤胸膜反应轻。黄基格[7]对胸腔内置管引流与间断抽液治疗恶性胸腔积液的不良反应进行了对比，胸腔穿刺抽液组因需反复多次抽液，胸膜反应发生率高于胸腔内置管引流组；⑥缩短患者住院天数，节省医疗费用。
综上所述，使用一次性中心静脉导管胸腔穿刺置管彻底引流后，再结合胸腔注入32P-胶体磷酸铬治疗恶性胸腔积液，有效率高、副作用小、病人易耐受，可以改善肿瘤晚期胸膜转移病人的生存质量。
参考文献：
[1] 中国抗癌协会.中国常见恶性肿瘤诊治规范(第9分册)第2版[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991.
[2] Tremblay A，Michaud G.Single-Center Experience With 250 Tunnelled Pleural Catheter Insertions for M alignant Pleural Effusion[J]. Chest，2006(129)：362-368.
[3] 于雁，隋广杰.微创中心静脉导管留置治疗恶性胸腔积液3例观察[J].实用肿瘤学杂志，2004，18(5)：333-335.
[4] 陈俊民，刘华，郑志.中心静脉导管在恶性胸腔积液中应用[J].临床肿瘤学杂志，2004，9(1)：81-82.
[5] 范黎，张利旺，刘都户.微创置管在恶性胸腔积液和心包积液治疗中的应用[J].第四军医大学学报，2004，25(10)：923-925.
[6] 卢金利，杨芳，郑伟.中心静脉导管引流与常规胸穿胸腔残留液的比较[J].陕西医学杂志，2003，32(2)：152.
[7] 黄基格.胸腔内置管引流与间断抽液治疗恶性胸腔积液的疗效对比[J].中国医师杂志，2004，6 (9)：1237., 百拇医药(张 英)