机械通气并发呼吸道感染的临床分析
摘 要:目的:分析机械通气并发下呼吸道感染的病原学及药敏情况,探讨有效的护理预防措施。方法：回顾分析我院2004年1月~2007年1月三年间重症监护病房(ICU)机械通气并发下呼吸道感染的情况。结果：机械通气并发下呼吸道感染率为78.1%，主要病原菌是革兰氏阴性杆菌、革兰氏阳性球菌和真菌；各种菌类对相应的抗生素都比较敏感。结论：机械通气并发下呼吸道感染以革兰氏阴性杆菌为主，应加强人工气道护理和消毒隔离工作，根据药敏试验结果选用有效的抗菌药物是临床医生用药的关键。
关键词：机械通气；下呼吸道感染；药敏；ICU；革兰氏阴性杆菌
中图分类号：R619+.3文献标识码：A文章编号：1673-2197(2007)11-089-02
机械通气在抢救呼吸衰竭患者、治疗患者肺出血及持续肺动脉高压等严重疾病中起着很大的作用，是抢救呼吸衰竭患者的主要措施之一，同时又是引起患者下呼吸道感染的原因之一。近年来，由于广谱、高效抗菌药物的广泛应用，使下呼吸道感染致病菌群发生了很大变化，革兰阴性杆菌感染比例逐年提高。本研究对我院2004年1月~2007年1月收治的32例ICU机械通气患者进行下呼吸道感染分析，以探讨ICU患者机械通气相关性下呼吸道感染的发生情况及相应防止措施。
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1 临床资料
1.1 一般资料
我科自2004年1月至2007年1月共对32例患者行机械通气，其中气管插管22例，气管切开10例；男17例，女15例；年龄19~82岁，带机最短8小时，最长127天；全麻术后32例，外周呼吸泵衰竭24例，中枢呼吸泵衰竭19例。采用术后早期呼吸道症状和体征、X线胸片及实验室检查等综合评定来判定下呼吸道感染。
1.2 标本采集
将与无菌培养留滞瓶连接的无菌吸痰管从人工气道送入气管深部，直接吸取下呼吸道分泌物，立即送细菌室按常规方法做细菌培养、鉴定。
1.3 细菌鉴定与药敏试验
将标本分别接种于血平板和麦康凯平板，37℃培养箱培养18~24h，然后进行菌株分离。采用法国Bio-Mefieux公司的ATB Expression ID-32细菌鉴定仪及ATB G-5药敏分析仪进行菌株鉴定及药敏试验，质控菌株为绿脓假单胞菌ATCC 27853，大肠埃希菌ATCC25922。
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2 结果
2.1 菌群种类
32份痰标本中，共培养出致病菌25株，致病率为78.1%；其中革兰阴性杆菌20株，阳性球菌4株，真菌1株；常见的革兰阴性杆菌致病菌依次为鲍曼不动杆菌8株，铜绿假单胞菌6株，肺炎克雷伯杆菌2株，嗜麦芽黄单胞菌2株，阴沟杆菌2株。
2.2 致病菌药敏试验
药敏试验显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽黄单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟杆菌对常用的青霉紊类、头孢类、喹诺酮类、丁胺卡那霉索有较高的耐药性，真菌对抗真菌药都比较敏感。
3 结论
机械通气感染是严重的院内感染，主要是由于病原菌侵袭机会增多和宿主的免疫防御机制减弱两方面原因，病因复杂。正常人口腔、鼻腔及咽喉部都存在一定量细菌，当气管插管或气管切开后，口咽部的细菌可经气管插管或气管导管的管壁向下蔓延至肺部引起肺炎；机械通气吸入的气体如果湿化加温不足，会引起呼吸道干燥，损伤气道黏膜及纤毛运动，使分泌物引流不畅，也会引起肺炎和肺不张；另外还有医源性因素引起的交叉感染，如吸痰器、雾化器、呼吸机管道、医护人员的手等，应引起高度重视；误吸及大剂量应用糖皮质激素和抗菌药物也与下呼吸道感染有关。此外，如果呼吸道分泌物排除不畅、吸痰等气道护理操作不当，也会使污染机会增加。以上这些综合因素都增加了机械通气患者受感染的几率。
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从临床分离的25株病原体组成情况来看，G-菌感染占重要地位。本组G-菌占80.0%，其中主要致病菌有：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽黄单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟杆菌。体外细菌耐药性监测资料显示：铜绿假单胞菌、不动杆菌属和阴沟杆菌均对亚胺培南最为敏感；嗜麦芽窄食假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达100%；肺炎克雷伯杆菌对万古霉素最敏感，对利福平也有一定的敏感率；革兰氏阴性菌对三代头孢和喹诺酮类均有较高的耐药率；真菌对抗真菌药都较敏感。目前多主张根据药敏试验采用有效的抗生素联合疗法治疗。
机械通气患者呼吸道管理是指对护理上给予患者正确体位放置、机械通气治疗中的密切呼吸监测、注意呼吸道的湿化、保证痰液有效引流、控制医源性呼吸道感染、注意帮助呼吸肌恢复功能等一系列加以管理。首先要规范护理操作，严格无菌技术管理，定期为病人翻身、拍背，有痰应及时吸出，防止痰液滞留发生感染。在操作时，应严格无菌观念，执行无菌操作规程，做到物品专人专用，并及时更换，吸痰管一次性使用。要掌握正确的吸痰技术，杜绝因操作不当造成感染。对经鼻插管及留置胃管的病人，应每班行口腔护理1次，以减少咽部细菌定植及胃肠道细菌逆行入呼吸道引起感染。同时，医护人员在各种操作前后应严格洗手，必要时戴手套，尽可能减少感染机会。其次，要密切观察临床征兆，及时发现早期感染，做好体温及热型的记录，密切观察病人的体征变化，观察口腔、咽部粘膜有无白膜、溃疡，扁桃体有无肿大，呼吸道分泌物的颜色、气味、量。定期复查血常规，留取痰标本时采用深部咳痰法或用无菌吸痰管抽吸病人下呼吸道分泌物，留痰前要停用局部消炎药，以增加检验阳性率。还要注意根据血气分析结果调节呼吸机参数。应用机械通气的患者呼吸机参数设置：呼吸频率(f)成人12～14次/min(儿童16～20次/min)，吸呼比(I∶E)为1∶1，氧浓度(FiO2)设定为50%，潮气量设定为10~12ml/kg，常规予呼气末正压(PEEP)4~6cmH2O。按需套管内吸痰，并注意观察痰的性质及量，在使用呼吸机前、后30min和改变呼吸机参数后30min，及时抽血做血气分析，其结果可作为调整潮气量和吸氧浓度的依据，从而使氧分压二氧化碳分压保持在正常水平。特别要注意气道压力变化，如气道压过高应警惕是否有痰块梗阻大气道、大片肺不张、张力性气胸发生。严密观察胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称。当患者神志清、咳嗽有力、血气分析正常时，可撤机械通气。拔管后重点观察右侧肺呼吸音，加强胸部体疗，并进行床边X光拍片，了解肺部情况，同时要加强术后营养支持，保证足够的热量和各种营养物质的均衡摄入。医护人员执行治疗前后要勤洗手，保持ICU环境清洁，空气新鲜，减少室内人员过多流动，定期对环境、物体、医护人员的手进行细菌学监测和清洁消毒，亦是预防下呼吸道感染的重要措施。对术后早期疑有下呼吸道感染者，应积极进行病原学检查，选择较敏感的抗生素控制细菌繁殖，这对控制心脏术后下呼吸道感染十分重要。最后还要严格执行探视制度，对家属进行预防医源性感染知识的宣教，使其认识到感染的危害，主动配合治疗和护理，减少交叉感染，以利于患者的康复。
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总之，强化无菌观念，严格无菌操作，缩短机械通气持续时间，根据药敏结果选择有效的抗菌药物，是减少下呼吸道感染的有效途径。
参考文献：
[1] 韩维红.气管切开术后护理现状[J].护理学杂志，2001，16(4)：254.
[2] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学联合出版社，2000.
[3] 张延霞，时凤丽，袁康.医院内呼吸机相关性肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志，2001，11(5)：346-347.
[4] 赵雪颜，罗华，徐小彭.呼吸机相关性肺炎控制方法的探讨[J].中华护理杂志，2005，40(7)：545.
[5] 王志红，周兰妹.危重症护理学[M].北京：人民军医出版，2002.
[6] 马季娜，于日新，张中和.机械通气前抗生素应用对呼吸机相关性肺炎发病的影响[J].中国临床医学，2002，9(5)：499., http://www.100md.com(李云敏)
关键词：机械通气；下呼吸道感染；药敏；ICU；革兰氏阴性杆菌
中图分类号：R619+.3文献标识码：A文章编号：1673-2197(2007)11-089-02
机械通气在抢救呼吸衰竭患者、治疗患者肺出血及持续肺动脉高压等严重疾病中起着很大的作用，是抢救呼吸衰竭患者的主要措施之一，同时又是引起患者下呼吸道感染的原因之一。近年来，由于广谱、高效抗菌药物的广泛应用，使下呼吸道感染致病菌群发生了很大变化，革兰阴性杆菌感染比例逐年提高。本研究对我院2004年1月~2007年1月收治的32例ICU机械通气患者进行下呼吸道感染分析，以探讨ICU患者机械通气相关性下呼吸道感染的发生情况及相应防止措施。
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1 临床资料
1.1 一般资料
我科自2004年1月至2007年1月共对32例患者行机械通气，其中气管插管22例，气管切开10例；男17例，女15例；年龄19~82岁，带机最短8小时，最长127天；全麻术后32例，外周呼吸泵衰竭24例，中枢呼吸泵衰竭19例。采用术后早期呼吸道症状和体征、X线胸片及实验室检查等综合评定来判定下呼吸道感染。
1.2 标本采集
将与无菌培养留滞瓶连接的无菌吸痰管从人工气道送入气管深部，直接吸取下呼吸道分泌物，立即送细菌室按常规方法做细菌培养、鉴定。
1.3 细菌鉴定与药敏试验
将标本分别接种于血平板和麦康凯平板，37℃培养箱培养18~24h，然后进行菌株分离。采用法国Bio-Mefieux公司的ATB Expression ID-32细菌鉴定仪及ATB G-5药敏分析仪进行菌株鉴定及药敏试验，质控菌株为绿脓假单胞菌ATCC 27853，大肠埃希菌ATCC25922。
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2 结果
2.1 菌群种类
32份痰标本中，共培养出致病菌25株，致病率为78.1%；其中革兰阴性杆菌20株，阳性球菌4株，真菌1株；常见的革兰阴性杆菌致病菌依次为鲍曼不动杆菌8株，铜绿假单胞菌6株，肺炎克雷伯杆菌2株，嗜麦芽黄单胞菌2株，阴沟杆菌2株。
2.2 致病菌药敏试验
药敏试验显示，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽黄单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟杆菌对常用的青霉紊类、头孢类、喹诺酮类、丁胺卡那霉索有较高的耐药性，真菌对抗真菌药都比较敏感。
3 结论
机械通气感染是严重的院内感染，主要是由于病原菌侵袭机会增多和宿主的免疫防御机制减弱两方面原因，病因复杂。正常人口腔、鼻腔及咽喉部都存在一定量细菌，当气管插管或气管切开后，口咽部的细菌可经气管插管或气管导管的管壁向下蔓延至肺部引起肺炎；机械通气吸入的气体如果湿化加温不足，会引起呼吸道干燥，损伤气道黏膜及纤毛运动，使分泌物引流不畅，也会引起肺炎和肺不张；另外还有医源性因素引起的交叉感染，如吸痰器、雾化器、呼吸机管道、医护人员的手等，应引起高度重视；误吸及大剂量应用糖皮质激素和抗菌药物也与下呼吸道感染有关。此外，如果呼吸道分泌物排除不畅、吸痰等气道护理操作不当，也会使污染机会增加。以上这些综合因素都增加了机械通气患者受感染的几率。
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从临床分离的25株病原体组成情况来看，G-菌感染占重要地位。本组G-菌占80.0%，其中主要致病菌有：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽黄单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和阴沟杆菌。体外细菌耐药性监测资料显示：铜绿假单胞菌、不动杆菌属和阴沟杆菌均对亚胺培南最为敏感；嗜麦芽窄食假单胞菌对亚胺培南的耐药率高达100%；肺炎克雷伯杆菌对万古霉素最敏感，对利福平也有一定的敏感率；革兰氏阴性菌对三代头孢和喹诺酮类均有较高的耐药率；真菌对抗真菌药都较敏感。目前多主张根据药敏试验采用有效的抗生素联合疗法治疗。
机械通气患者呼吸道管理是指对护理上给予患者正确体位放置、机械通气治疗中的密切呼吸监测、注意呼吸道的湿化、保证痰液有效引流、控制医源性呼吸道感染、注意帮助呼吸肌恢复功能等一系列加以管理。首先要规范护理操作，严格无菌技术管理，定期为病人翻身、拍背，有痰应及时吸出，防止痰液滞留发生感染。在操作时，应严格无菌观念，执行无菌操作规程，做到物品专人专用，并及时更换，吸痰管一次性使用。要掌握正确的吸痰技术，杜绝因操作不当造成感染。对经鼻插管及留置胃管的病人，应每班行口腔护理1次，以减少咽部细菌定植及胃肠道细菌逆行入呼吸道引起感染。同时，医护人员在各种操作前后应严格洗手，必要时戴手套，尽可能减少感染机会。其次，要密切观察临床征兆，及时发现早期感染，做好体温及热型的记录，密切观察病人的体征变化，观察口腔、咽部粘膜有无白膜、溃疡，扁桃体有无肿大，呼吸道分泌物的颜色、气味、量。定期复查血常规，留取痰标本时采用深部咳痰法或用无菌吸痰管抽吸病人下呼吸道分泌物，留痰前要停用局部消炎药，以增加检验阳性率。还要注意根据血气分析结果调节呼吸机参数。应用机械通气的患者呼吸机参数设置：呼吸频率(f)成人12～14次/min(儿童16～20次/min)，吸呼比(I∶E)为1∶1，氧浓度(FiO2)设定为50%，潮气量设定为10~12ml/kg，常规予呼气末正压(PEEP)4~6cmH2O。按需套管内吸痰，并注意观察痰的性质及量，在使用呼吸机前、后30min和改变呼吸机参数后30min，及时抽血做血气分析，其结果可作为调整潮气量和吸氧浓度的依据，从而使氧分压二氧化碳分压保持在正常水平。特别要注意气道压力变化，如气道压过高应警惕是否有痰块梗阻大气道、大片肺不张、张力性气胸发生。严密观察胸廓活动度，听诊双肺呼吸音是否对称。当患者神志清、咳嗽有力、血气分析正常时，可撤机械通气。拔管后重点观察右侧肺呼吸音，加强胸部体疗，并进行床边X光拍片，了解肺部情况，同时要加强术后营养支持，保证足够的热量和各种营养物质的均衡摄入。医护人员执行治疗前后要勤洗手，保持ICU环境清洁，空气新鲜，减少室内人员过多流动，定期对环境、物体、医护人员的手进行细菌学监测和清洁消毒，亦是预防下呼吸道感染的重要措施。对术后早期疑有下呼吸道感染者，应积极进行病原学检查，选择较敏感的抗生素控制细菌繁殖，这对控制心脏术后下呼吸道感染十分重要。最后还要严格执行探视制度，对家属进行预防医源性感染知识的宣教，使其认识到感染的危害，主动配合治疗和护理，减少交叉感染，以利于患者的康复。
, 百拇医药
总之，强化无菌观念，严格无菌操作，缩短机械通气持续时间，根据药敏结果选择有效的抗菌药物，是减少下呼吸道感染的有效途径。
参考文献：
[1] 韩维红.气管切开术后护理现状[J].护理学杂志，2001，16(4)：254.
[2] 俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京：中国协和医科大学联合出版社，2000.
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[6] 马季娜，于日新，张中和.机械通气前抗生素应用对呼吸机相关性肺炎发病的影响[J].中国临床医学，2002，9(5)：499., http://www.100md.com(李云敏)