全麻腹部手术对呼吸的影响比较和护理对策
摘 要：近年来，全身麻醉随着理论和技术的日益完善，已被广泛用于各种腹部手术。但全麻是较诸其它麻醉影响病人的生理状态最为显著者，特别是对呼吸系统的影响更为明显，这种对呼吸的影响，常常延续到术后，表现为不同程度的呼吸功能障碍。在临床实践中，发现全麻腹部手术后，不同部位的手术对呼吸所造成的影响程度不同。为此，共收集50例全麻腹部手术病人，分为上、下腹部二组，对术后相关的呼吸指标和临床症状进行对照分析，并根据分析结果对全麻腹部术后的病人进行有效的呼吸系统监测和护理，使呼吸系统并发症的发生率有所下降。下面就将分析结果报告如下。
关键词：全麻；腹部手术；呼吸；影响因素；护理
中图分类号：R614.2 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-081-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
, http://www.100md.com
在2005~2008年间，分别选择全身麻醉上腹部和下腹部手术患者各25例；均无严重的心肺疾病。上腹部组：男性11人，女性14人；年龄26~66岁，平均57岁；其中胃手术7例、胆道手术10例、脾脏手术4例、贲门手术2例、胰腺手术2例。下腹部组：男性13人，女性12人；年龄25~68岁，平均56岁；其中结肠手术12例、直肠手术13例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸功能指标测定
二组患者分别在术前1d和术后6h，测定动脉血气分析和氧饱和度，用microlab 3000 series仪测定肺功能指标，并观察呼吸情况。二组患者术前各项指标都在正常范围，术后6h分别收集动脉二氧化碳分压(pco2)、血氧饱和度(sao2)、肺活量(vc)、用力肺活量(fvc)指标，其中vc、fvc因受年龄、性别、身高等因素的影响而变化，故用实测值占预计正常值的百分比(a/p)来表示。统计方法：所有数据均以均数±标准差表示。数据用ssps统计软件包处理，统计结果显著性标准定为p<0.05。
, 百拇医药
1.2.2 临床症状评定
术后6h至术后24h分别观察患者胸闷、气急、咳嗽、呕吐、呃逆等症状，采用症状自评量表五级评分制进行评分，由护士向患者说明评定的方法，理解后患者自己独立打分，不带任何诱导和暗示。采用秩和检验方法进行统计分析，数据用平均秩和表示。
1.3结果
全麻上、下腹部手术后6h各项呼吸指标二组在pco2、sao2上存在明显差异。由于术后6h，受麻醉抑制、体力不支、切口疼痛等因素的影响，上、下腹部手术患者所表现的vc和fvc都比正常预计值有明显的下降，其中，vc比较有明显差异性。二组术后胸闷、气促、呕吐、呃逆症状程度量化比较有明显差异。
2 讨论
人们认为术后肺部并发症与术后肺部限制性通气功能障碍有关。全麻上腹部手术由于手术部位邻近胸腔，创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部所产生的影响比较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍。主要有以下几个影响因素。
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(1)膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高(约300ml)等都可使胸腔容量缩小，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复正常。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈肌上升。上腹部比下腹部手术更易引起呕吐、呃逆的发生，这些因素都会导致肺活量下降，引起限制性肺功能障碍。
(2)切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，影响了有效呼吸。
(3)神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经使胸廓、肋骨架内径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋，从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常的反射传导。虽然在术中，可以通过麻醉师的辅助呼吸，保证维持正常的呼吸功能，但术后仍有可能表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。
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(4)肺动脉压增高。上腹部手术时，由于内脏血管收缩，引起中心血容量的增加，上腹部术后肺动脉压有可能增高，增高者达70%之多；同时，肺静脉压亦有可能增高，引起肺血流的再分布使肺血液较多的分布于(通气功能较差的)肺上叶部分，从而形成较明显的分流，这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之一。
3 护理对策
(1)重视呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者，术前要有针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：①深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1~2s后缓慢地呼气，每日2~3次，每次10分钟，每分钟8~12次；②有效咳嗽训练。教会患者先做深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道；③束腹胸式呼吸训练。使用腹带绑住病人腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，以代偿因术后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。
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(2)加强生命体征监测。术后6h内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48h内持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。
(3)及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手术后病人，常规必须给予吸氧24h，流量2~4L/min，具体视情况而定。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采取间断过渡法直至完全停止。
(4)采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的医疗体位，特别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高1~2%。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头30~45°，使病人处于半卧位或斜坡位。
, 百拇医药
(5)减少疼痛刺激反应。在大手术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25%~50%)，刺激呼吸次数代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇痛非常重要，应客观评估患者术后疼痛。防止患者因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者，尽可能使用pca泵镇痛减轻术后疼痛。
4 结语
全身麻醉腹部手术，特别是上腹部手术，对呼吸功能产生的不良影响，应引起高度重视，我们应遵循预防为主、护患配合、综合护理的原则，最大限度地减少术后呼吸道并发症。
(责任编辑：万贤贤), http://www.100md.com(曾爱伦)
关键词：全麻；腹部手术；呼吸；影响因素；护理
中图分类号：R614.2 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-081-02
1 资料与方法
1.1 一般资料
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在2005~2008年间，分别选择全身麻醉上腹部和下腹部手术患者各25例；均无严重的心肺疾病。上腹部组：男性11人，女性14人；年龄26~66岁，平均57岁；其中胃手术7例、胆道手术10例、脾脏手术4例、贲门手术2例、胰腺手术2例。下腹部组：男性13人，女性12人；年龄25~68岁，平均56岁；其中结肠手术12例、直肠手术13例。
1.2 方法
1.2.1 呼吸功能指标测定
二组患者分别在术前1d和术后6h，测定动脉血气分析和氧饱和度，用microlab 3000 series仪测定肺功能指标，并观察呼吸情况。二组患者术前各项指标都在正常范围，术后6h分别收集动脉二氧化碳分压(pco2)、血氧饱和度(sao2)、肺活量(vc)、用力肺活量(fvc)指标，其中vc、fvc因受年龄、性别、身高等因素的影响而变化，故用实测值占预计正常值的百分比(a/p)来表示。统计方法：所有数据均以均数±标准差表示。数据用ssps统计软件包处理，统计结果显著性标准定为p<0.05。
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1.2.2 临床症状评定
术后6h至术后24h分别观察患者胸闷、气急、咳嗽、呕吐、呃逆等症状，采用症状自评量表五级评分制进行评分，由护士向患者说明评定的方法，理解后患者自己独立打分，不带任何诱导和暗示。采用秩和检验方法进行统计分析，数据用平均秩和表示。
1.3结果
全麻上、下腹部手术后6h各项呼吸指标二组在pco2、sao2上存在明显差异。由于术后6h，受麻醉抑制、体力不支、切口疼痛等因素的影响，上、下腹部手术患者所表现的vc和fvc都比正常预计值有明显的下降，其中，vc比较有明显差异性。二组术后胸闷、气促、呕吐、呃逆症状程度量化比较有明显差异。
2 讨论
人们认为术后肺部并发症与术后肺部限制性通气功能障碍有关。全麻上腹部手术由于手术部位邻近胸腔，创伤刺激、神经反射和炎症反应对膈肌、胸腔、肺部所产生的影响比较大，会引起不同程度的限制性通气功能障碍。主要有以下几个影响因素。
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(1)膈肌和胸廓的影响。膈肌运动是维持正常胸腔压力和肺部膨胀所必需的。上腹部手术横膈向头方向移位，可使胸腔容量减少500ml，全身麻醉下的胸廓、肋骨架内径的缩小，以及中心血容量的增高(约300ml)等都可使胸腔容量缩小，导致胸肺顺应性降低。这种影响虽然会随手术的完成、麻醉的消退而解除，但呼吸功能却需要在术后比较长的时间才能恢复正常。另外术后腹腔的膈下积液、膈下感染，会引起膈肌痉挛。术后胃肠胀气、胃潴留、胃扩张，致腹内压增高，膈肌上升。上腹部比下腹部手术更易引起呕吐、呃逆的发生，这些因素都会导致肺活量下降，引起限制性肺功能障碍。
(2)切口疼痛。上腹部手术切口位置高，接近胸部，随着术后麻醉的消退，切口疼痛会越来越明显，患者由此惧怕深呼吸和咳嗽，只能作浅而快的呼吸，且不能及时将气管分泌物咳出，影响了有效呼吸。
(3)神经反射刺激。手术操作时，牵拉、损伤、压迫上腹部相关神经，反射性刺激肋间神经、膈肌神经以及其它辅助呼吸肌的支配神经使胸廓、肋骨架内径缩小。加之全麻手术抑制迷走神经兴奋，从而抑制了呼吸中枢与肺脏之间正常的反射传导。虽然在术中，可以通过麻醉师的辅助呼吸，保证维持正常的呼吸功能，但术后仍有可能表现为神经功能紊乱引起的肺功能减退。
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(4)肺动脉压增高。上腹部手术时，由于内脏血管收缩，引起中心血容量的增加，上腹部术后肺动脉压有可能增高，增高者达70%之多；同时，肺静脉压亦有可能增高，引起肺血流的再分布使肺血液较多的分布于(通气功能较差的)肺上叶部分，从而形成较明显的分流，这可能是上腹部手术后肺功能紊乱的主要原因之一。
3 护理对策
(1)重视呼吸功能锻炼。对于上腹部大手术患者，术前要有针对性的制定呼吸功能锻炼计划，以便术前、特别是术后能学会和应用，减少术后并发症。呼吸功能锻炼包括：①深呼吸运动。鼓励患者在术前一周练习深而慢的吸气，在吸气末停滞1~2s后缓慢地呼气，每日2~3次，每次10分钟，每分钟8~12次；②有效咳嗽训练。教会患者先做深吸气后关闭声门，尔后胸腹肌骤然收缩，将气冲出呼吸道；③束腹胸式呼吸训练。使用腹带绑住病人腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，以代偿因术后切口疼痛引起的低效腹式呼吸。
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(2)加强生命体征监测。术后6h内，因患者尚未完全清醒，要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部罗音。一般全麻上腹部大手术后，48h内持续心电监护、血氧饱和度监测，定时测定动脉血气，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。
(3)及时给予氧疗。由于麻醉和手术刺激反应，使患者总肺顺应性下降，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此全麻腹部手术后病人，常规必须给予吸氧24h，流量2~4L/min，具体视情况而定。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采取间断过渡法直至完全停止。
(4)采取早期半卧位。半卧位是腹部手术后最佳的医疗体位，特别对于上腹部手术患者，可防止膈下感染。早期半卧位不但有利于腹部引流，同时因膈肌下降增加肺活量，一般能使血氧饱和度提高1~2%。一般术后病人回病房，第一个血压测定在正常范围，即可抬高床头30~45°，使病人处于半卧位或斜坡位。
, 百拇医药
(5)减少疼痛刺激反应。在大手术后疼痛可能导致功能残气量的明显减少(仅为术前的25%~50%)，刺激呼吸次数代偿性增加，但长时间的呼吸功能增加可能导致呼吸功能衰竭。可见，术后疼痛可延缓术后病人的呼吸功能的恢复，因此术后有效镇痛非常重要，应客观评估患者术后疼痛。防止患者因对镇痛药的副作用的误解而强忍疼痛。对于上腹部大手术患者，尽可能使用pca泵镇痛减轻术后疼痛。
4 结语
全身麻醉腹部手术，特别是上腹部手术，对呼吸功能产生的不良影响，应引起高度重视，我们应遵循预防为主、护患配合、综合护理的原则，最大限度地减少术后呼吸道并发症。
(责任编辑：万贤贤), http://www.100md.com(曾爱伦)