别嘌呤醇致大疱性表皮松解坏死性药疹合并艾滋病1例
摘 要：患者男，73岁，服别嘌呤醇后全身红疹伴痒12d，水疱、大疱4d。体检：面部大片潮红，躯干、四肢紫红色斑疹，相互融合成片，上散布有水疱、大疱、糜烂，皮损处尼氏征阳性，正常皮肤处尼氏征阴性，双足底有虹膜样皮损。实验室检查：抗人免疫缺陷病毒(HIV)抗体初筛试验阳性。确证HIV-I抗体阳性。流式细胞仪T细胞亚群检测CD3 0.94， CD4 0.17，CD8 0.65。诊断：大疱性表皮松解坏死性药疹；艾滋病。
关键词：别嘌呤醇；大疱性表皮松解坏死性药疹；艾滋病
中图分类号：R512.91文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)09-0050-01
1 临床资料
1.1 病例资料
患者男，73岁。因全身红疹伴痒12d，水疱、大疱4d，于2005年10月13日就诊。患者于9月12日无诱因出现手足麻木，就诊当地医院，发现尿酸偏高，诊断为“痛风”，给予别嘌呤醇每日两次口服0.1g治疗，10月2日开始出现躯干部红疹，伴瘙痒，10月6日再次就诊当地医院，停别嘌呤醇，予得宝松1mg肌注，并给予口服抗过敏药。10月7日皮疹开始蔓及全身，10月10日皮疹颜色加深，并在原皮疹基础上出现水疱、大疱及口腔糜烂，伴疼痛。故10月13日就诊我院，门诊拟“药疹”收治我科。病程中发热两次，最高体温38.5℃。
, 百拇医药
1.2 体格检查
神清，查体合作，一般情况良好，全身浅表淋巴结不增大，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查:面部大片潮红，躯干、四肢紫红色斑疹，相互融合成片，上面散布有水疱、大疱、糜烂，皮损处尼氏征阳性，正常皮肤处尼氏征阴性，双足底有虹膜样皮损。
1.3 实验室及辅助检查
血常规：白细胞6.92×109/ L,中性粒细胞0.821,淋巴细胞0.118，血红蛋白12.1g/L,红细胞4.38×10/12L，血小板13×109/ L.空腹血糖8.1mmol/ L。
肝功能 ：谷丙转氨酶69IU/L, 谷草转氨酶67IU/L，直接胆红素14.9 mmol/ L，总蛋白36 g/L，A/G0.72。肾功能：尿素氮15.4umol/ L,红胞沉降率40mm/h。
, 百拇医药
尿常规：白细胞(+)/高倍镜。便常规及隐血试验阴性。咽拭子培养见白念珠菌生长。
病毒全套：巨细胞病毒、风疹病毒，单纯疱疹病I、II的IgG均阳性。血培养3次均示金黄色葡萄球菌生长。甲乙丙肝抗体、癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺肿瘤特异性抗原均阴性。
骨髓涂片：骨髓增生活跃高水平，粒细胞增生活跃伴核左移，红系增生尚活跃，巨系增生活跃，产核巨细胞较少，血小板散在少见。
头颅CT:右侧基底节及侧脑室旁脑梗塞。心电图、胸片未见异常。
B超：胆囊胆固醇结晶，脾内混合性占位。快速血浆反应素实验阴性。抗人免疫缺陷病毒(HIV)抗体初筛试验阳性。确证HIV-I抗体阳性(上海疾病预防控制中心)。
流式细胞仪T细胞亚群检测：CD3 0.94， CD4 0.17，CD8 0.65。最后诊断：大疱性表皮松解坏死性药疹；艾滋病。
, 百拇医药
1.4 治疗
甲基强的松龙80mg静滴，1次/d，共12d，并予静脉丙种球蛋白20g/d，共3d,10g/d，共2d,以后每周减约强的松25mg至强的松40mg时，每周逐减5mg。同时联合稳可信抗炎，科素亚降压，甘利欣、泰德保肝降酶，奥克保护胃粘膜，三维康抗真菌感染及补液等治疗，期间出现的血小板低下，考虑药物引起，故在停用相关药物后予输入特配血小板，静脉丙种球蛋白20g/d，共3d,血小板渐恢复正常。住院第6天后无新发水疱，且原皮损逐渐结痂愈合。出院时强的松30mg/d口服，转入上海市疾病卫生中心继续治疗。
2 讨论
本例患者因有明确的服用别嘌呤醇史，潜伏期20d后全身皮肤出现对称性红斑及其上的水疱、大疱和黏膜损害。故入院诊断为大疱性表皮松解坏死性药疹。入院后口腔咽拭子培养见白念珠菌的生长，血液中存在风疹、巨细胞、单纯疱疹Ⅰ、Ⅱ病毒的感染，血培养三次见金黄色葡萄球菌的生长，且出现不规则发热，CD4淋巴细胞记数低，CD4/CD8值<1，结合HIV感染的初筛及确证试验的阳性，因此确诊爱滋病无疑。文献表明爱滋病患者发生严重药疹要高于一般人群，对很多药物易于发生过敏反应。HIV感染后免疫机能失调可能是诱发严重药疹的高风险之一。另外，HIV病毒的存在对于大疱性表皮松解坏死性药疹皮损的发生起了一定的作用。近年来，致敏药物促进细胞毒素对病毒抗原的反应的假说不断增多，虽然大疱性表皮松解坏死性药疹表皮中特异的CD8 T淋巴细胞抗原特性尚未明了，一些对于艾滋病的研究表明，非特异性的细胞毒反应的增加和HIV特异性的CD8 T淋巴细胞毒素都和HIV感染后相关的疾病症状有关。大疱性表皮松解坏死性药疹属于严重的药疹之一，其病死率近乎30%。发生于艾滋病的大疱性表皮松解坏死性药疹治疗更是一个棘手的问题。目前尚无特定的有效治疗方法。既往研究表明了皮质类固醇激素治疗有效，但同时一些报道表明无效甚至提高发病率及死亡率。静脉丙种球蛋白和血浆置换疗法在个案报道中是有效的。通过对该患者的治疗，我们体会到，在静脉丙种球蛋白的保护下，皮质类固醇激素的合理使用亦不失为目前有效的治疗方法。
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(张晓莉 霍亚兰)
关键词：别嘌呤醇；大疱性表皮松解坏死性药疹；艾滋病
中图分类号：R512.91文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)09-0050-01
1 临床资料
1.1 病例资料
患者男，73岁。因全身红疹伴痒12d，水疱、大疱4d，于2005年10月13日就诊。患者于9月12日无诱因出现手足麻木，就诊当地医院，发现尿酸偏高，诊断为“痛风”，给予别嘌呤醇每日两次口服0.1g治疗，10月2日开始出现躯干部红疹，伴瘙痒，10月6日再次就诊当地医院，停别嘌呤醇，予得宝松1mg肌注，并给予口服抗过敏药。10月7日皮疹开始蔓及全身，10月10日皮疹颜色加深，并在原皮疹基础上出现水疱、大疱及口腔糜烂，伴疼痛。故10月13日就诊我院，门诊拟“药疹”收治我科。病程中发热两次，最高体温38.5℃。
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1.2 体格检查
神清，查体合作，一般情况良好，全身浅表淋巴结不增大，各系统检查未见明显异常。皮肤科检查:面部大片潮红，躯干、四肢紫红色斑疹，相互融合成片，上面散布有水疱、大疱、糜烂，皮损处尼氏征阳性，正常皮肤处尼氏征阴性，双足底有虹膜样皮损。
1.3 实验室及辅助检查
血常规：白细胞6.92×109/ L,中性粒细胞0.821,淋巴细胞0.118，血红蛋白12.1g/L,红细胞4.38×10/12L，血小板13×109/ L.空腹血糖8.1mmol/ L。
肝功能 ：谷丙转氨酶69IU/L, 谷草转氨酶67IU/L，直接胆红素14.9 mmol/ L，总蛋白36 g/L，A/G0.72。肾功能：尿素氮15.4umol/ L,红胞沉降率40mm/h。
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尿常规：白细胞(+)/高倍镜。便常规及隐血试验阴性。咽拭子培养见白念珠菌生长。
病毒全套：巨细胞病毒、风疹病毒，单纯疱疹病I、II的IgG均阳性。血培养3次均示金黄色葡萄球菌生长。甲乙丙肝抗体、癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺肿瘤特异性抗原均阴性。
骨髓涂片：骨髓增生活跃高水平，粒细胞增生活跃伴核左移，红系增生尚活跃，巨系增生活跃，产核巨细胞较少，血小板散在少见。
头颅CT:右侧基底节及侧脑室旁脑梗塞。心电图、胸片未见异常。
B超：胆囊胆固醇结晶，脾内混合性占位。快速血浆反应素实验阴性。抗人免疫缺陷病毒(HIV)抗体初筛试验阳性。确证HIV-I抗体阳性(上海疾病预防控制中心)。
流式细胞仪T细胞亚群检测：CD3 0.94， CD4 0.17，CD8 0.65。最后诊断：大疱性表皮松解坏死性药疹；艾滋病。
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1.4 治疗
甲基强的松龙80mg静滴，1次/d，共12d，并予静脉丙种球蛋白20g/d，共3d,10g/d，共2d,以后每周减约强的松25mg至强的松40mg时，每周逐减5mg。同时联合稳可信抗炎，科素亚降压，甘利欣、泰德保肝降酶，奥克保护胃粘膜，三维康抗真菌感染及补液等治疗，期间出现的血小板低下，考虑药物引起，故在停用相关药物后予输入特配血小板，静脉丙种球蛋白20g/d，共3d,血小板渐恢复正常。住院第6天后无新发水疱，且原皮损逐渐结痂愈合。出院时强的松30mg/d口服，转入上海市疾病卫生中心继续治疗。
2 讨论
本例患者因有明确的服用别嘌呤醇史，潜伏期20d后全身皮肤出现对称性红斑及其上的水疱、大疱和黏膜损害。故入院诊断为大疱性表皮松解坏死性药疹。入院后口腔咽拭子培养见白念珠菌的生长，血液中存在风疹、巨细胞、单纯疱疹Ⅰ、Ⅱ病毒的感染，血培养三次见金黄色葡萄球菌的生长，且出现不规则发热，CD4淋巴细胞记数低，CD4/CD8值<1，结合HIV感染的初筛及确证试验的阳性，因此确诊爱滋病无疑。文献表明爱滋病患者发生严重药疹要高于一般人群，对很多药物易于发生过敏反应。HIV感染后免疫机能失调可能是诱发严重药疹的高风险之一。另外，HIV病毒的存在对于大疱性表皮松解坏死性药疹皮损的发生起了一定的作用。近年来，致敏药物促进细胞毒素对病毒抗原的反应的假说不断增多，虽然大疱性表皮松解坏死性药疹表皮中特异的CD8 T淋巴细胞抗原特性尚未明了，一些对于艾滋病的研究表明，非特异性的细胞毒反应的增加和HIV特异性的CD8 T淋巴细胞毒素都和HIV感染后相关的疾病症状有关。大疱性表皮松解坏死性药疹属于严重的药疹之一，其病死率近乎30%。发生于艾滋病的大疱性表皮松解坏死性药疹治疗更是一个棘手的问题。目前尚无特定的有效治疗方法。既往研究表明了皮质类固醇激素治疗有效，但同时一些报道表明无效甚至提高发病率及死亡率。静脉丙种球蛋白和血浆置换疗法在个案报道中是有效的。通过对该患者的治疗，我们体会到，在静脉丙种球蛋白的保护下，皮质类固醇激素的合理使用亦不失为目前有效的治疗方法。
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(张晓莉 霍亚兰)