硬膜外镇痛对上腹部手术患者应激反应的影响
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(张家界市中医院，湖南张家界427000)
摘要：目的：比较单纯全麻或全麻加硬膜外阻滞对上腹部手术患者的血清皮质醇、血糖浓度变化。方法：将30例ASAⅠ~Ⅱ级上腹部择期手术病人随机分为两组：C组按常规方法诱导后行气管内插管全麻，T组先行硬膜外穿刺注药置管后再行气管内插管全麻。分别在入室、切皮后10min、腹腔探查、缝合腹膜后、术后8h、术后24h6个时点抽取肘静脉血检测血清皮质醇、血糖。结果：C组皮质醇、血糖在探查及关腹时均明显高于T组(P<0.05)。结论：对于上腹部及危重手术，使用全麻加硬膜外麻醉能有效地抑制手术引起的应激反应，使病人在术中、术后更为安全平稳，麻醉效果更为可靠。
关键词：硬膜外麻醉；上腹部手术；血糖；皮质醇
中图分类号：R614文献标识码：A文章编号：1673-2197(2008)10-0072-01
开腹手术疼痛较剧烈，可增加机体应激反应，为探讨有效的调控方法，本文旨在观察单纯全麻和全麻加硬膜外阻滞对上腹部手术患者的血清皮质醇、血糖浓度变化的比较，为上腹部科手术的麻醉提供较好的方案。
1资料和方法
1.1研究对象
30例ASAI-II级择期胆道、脾、胃择期手术病人手术患者，随机分为T组和C组，有内分泌免疫系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能异常和进行抗免疫治疗者排除，两组患者年龄、性别、体重无明显差异。
1.2麻醉方法
术前肌注苯巴比妥钠2mg/kg和东莨菪碱0.006mg/kg，静脉注射咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼6μg/kg、维库溴铵0.12mg/kg麻醉诱导，气管插管后机械控制通气，维持PaCO230~40mmHg。术中以咪唑安定、芬太尼维持麻醉，维库溴铵维持肌松。Marquett多功能监测仪术中监测ECG、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度，测定呼末二氧化碳分压。T组在术前选择T9-10椎间隙穿刺，向上置管3.5cm，平卧后给予1%利多卡因和0.25%布比卡因4mL，5min后追加5mL，然后再行麻醉诱导(同上)。
1.3观察指标
分别在入室(T0)、切皮后10min(T1)、腹腔探查(T2)、缝合腹膜后(T3)、术后8h(T4)、术后24h(T5)6个时点抽取肘静脉血用LifescanOneTouch快速血糖仪测定血糖，放射免疫发测定皮质醇浓度，取血前8h不输入葡萄糖。
1.4统计方法
所有计量资料均用均数±标准差(±s)表示。组间比较用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析(one-WayANOVA)，以SPSS13.0统计软件进行统计分析，P<0.05认为具有统计学意义。
2结果
两组患者切皮后10min、腹腔探查、缝合腹膜后均明显升高(P<0.05或P<0.01)，但T组在术后8h血糖和皮质醇就恢复至麻醉前水平，而C组在术后24h才恢复至麻醉前水平(见表1)。
表1两组血糖和皮质醇的变化(n=15，±s)
3讨论
上腹部手术时选用单纯硬膜外阻滞不能阻断全部来自上腹部的传入神经冲动，因而麻醉效果有时不够满意。而全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激向中枢传导。因此，单纯全麻或硬膜外麻醉均不能有效地抑制上腹部手术引起的应激[1]。两种方法并用则是目前抑制上腹部手术引起的应激反应的有效方法。血糖是反映应激反应的有效指标[2]。有学者观察到腹部手术可引起血糖的升高，不仅因为应激导致激素分泌增高，且还与应激状态下组织利用葡萄糖下降和胰岛素的抵抗有关[3]。本实验观察到硬膜外复合全麻组于术后8h血糖就恢复到麻醉前的状态，而全麻组血糖一直维持到术后24h，提示术后应用硬膜外麻醉有改善胰岛素的抵抗作用，在一定程度上有效地抑制了血糖的升高。
在应激反应中，垂体-肾上腺皮质轴对伤害性刺激也有防御作用，皮质醇水平的高低是反应机体所受刺激的程度和相应的应激反应能力的重要表现，是反应机体应激反应的一个敏感指标[4]。在本文中两组皮质醇在患者切皮后10min均开始增高，说明手术和麻醉操作可导致皮质醇的分泌增加，但在硬膜外复合全麻组，术后8h皮质醇水平即降到麻醉前水平，而单纯全麻组在术后24h才降至正常，说明全麻复合硬膜外可有效地抑制上腹部手术的神经内分泌 ......
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