人工全膝关节置换术后康复指导
摘 要：目的：通过对人工膝关节置换术患者制定并实施康复训练计划，探讨康复治疗在人工膝关节置换术中的应用价值。方法：通过人工全膝关节置换术后康复指导，观察15d后膝关节屈曲度、平均关节屈伸活动范围。结果：2周后膝关节屈曲均大于90°，术后随访3～24个月，平均关节屈伸活动范围3°～120°，优良率达97.7%。结论：康复治疗有利于人工膝关节置换术后患者功能的恢复，并能减少并发症的发生，大大提高了生活质量。
关键词：人工膝关节置换；功能重建；康复
中图分类号：R493文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)02-0158-02
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月-2007年12月，我科共进行膝关节置换手术145例，其中男61例，女84例；年龄最大71岁，最小26岁，平均54.5岁；共行157个膝关节置换，其中单膝置换133例，双膝置换12例；术前所有膝关节均有不同程度的疼痛不适、畸形、活动受限；术后所有病人膝关节疼痛得到明显缓解，畸形纠正，上下楼梯及行走均得到恢复。
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1.2 方法与结果
根据患者病情和经济状况，选择合适的膝关节假体，行单侧或双侧膝关节置换术。术后2周伤口拆线出院，所有患者膝关节均能伸直到0°，屈膝110°以上的患者141例，屈膝85°～100°的患者4例，无1例发生感染。术后全部病例进行3个月～2年随访，1例出现5°屈曲挛缩，余患者膝关节可达到完全伸直，膝关节屈膝活动120°以上134例。所有患者膝关节不适感术后6月基本消失，能参加日常工作及社会活动。
2 护理
2.1 早期康复训练护理指导(手术后1～3d)
主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓(DVT)的发生率。预防水肿，患肢远端应高于心脏水平，下肢垫高20°~30°，而近端(大腿)略低于心脏水平，踝关节背屈90°，足跟悬空，防止受压。术后应严密观察生命体征及刀口渗血情况。心理指导：患者术后因刀口疼痛而有焦急烦躁心理，早期康复锻炼时，给予耐心指导和肯定。每日了解患者的康复锻炼情况，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续；组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
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2.2 恢复期训练指导(手术后3～14d)
2.2.1 无痛情况下的锻炼
术后第3d，拔除引流管，并摄X线片复查假体位置后方可练习直腿抬高，患者应在无痛情况下进行锻炼，高度不超过30cm，每5个或10个一组，每天3～7组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持几钟后将腿放下，并完全放松。若疼痛剧烈，应适当减少角度及强度，并遵循三级镇痛原则止痛。运动强度应当从小强度开始，随着病情的恢复，逐渐过渡并保持中小强度，其判定标准以患者主观感知为主。
2.2.2 CPM机的使用
被动活动器练习术后第3d，可借助持续被动活动器(CPM)进行髋膝关节屈曲被动锻炼。初次练习屈伸由0～30°开始，每次30min，逐渐增加到60min，角度每天增加5°~10°的屈曲度数。1周内尽量达到或接近90°。术后两周应达到110°，频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准。当患者感到疼痛时，说明范围过大，保持前一次的角度锻炼2天，然后递增。通过CPM机的使用，大大加快了膝关节的恢复进度，从而防止关节周围组织粘连，使关节活动得到改善，在临床上收到了较满意的效果。
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2.2.3 弯腿练习
术后第3d起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度，坚持数分钟，效果更好。
2.2.4 主动膝关节屈伸活动
手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复，术后疼痛较轻时，使用CPM锻炼的同时进行，或在体疗师的帮助下进行。
2.2.5 伸展滞缺及屈曲受限时的膝关节锻炼
用于术后2周膝不能完全伸直或屈膝不能达到90°时。一般术后9～10d时患膝伸展滞缺超过5°～10°，屈曲小于75°～90°时即可开始在麻醉及监护条件下进行手法推拿矫正，使膝关节被动伸直，并屈曲达90°以上。之后休息1d，第2d重新开始以上锻炼。
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2.3 愈合期锻炼(手术2周之后)
2.3.1 习步架站立练习
此时患者患肢还需要石膏托固定支持，依靠习步架进行站立练习，为进一步站立行走做好准备，在进行站立时，由于患肢关节不稳定，肌肉力量相对较弱，故患肢站立过渡时以患者的主观感知为主。
2.3.2 习步架步态训练
用双手握好把手，身体站立，目视前方，先向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿(注意习步架放稳后再移腿)。
2.3.3 双腋杖三点步行
患者刚下地时需要有人帮助。三点式步态，是一种快速移动的步态，适用于一侧下肢功能正常，另一侧无法负重时使用，且上臂健壮的患者。使用双拐行走时，两腋拐与患肢同步，与健侧交替行走。开始每次10～20min，2次/d，以后逐渐增至两次20～30min，每天3~4次。使用拐杖时应手持重，拐杖腋横把应与腋窝保持两指距离，不能用腋部持重，以免腋窝下的神经、血管被压伤。
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2.4 出院指导
2.4.1 出院时制定康复锻炼计划
膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中，教会患者及家属训练方法，患者坐在床边，主动屈伸小腿或坐在床上，膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲，然后伸直，每日多练习。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。
2.4.2 饮食指导
供给高蛋白、高维生素，在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，供给富含多种维生素及矿物质的食物。
2.4.3 生活起居指导
行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，这有利于患者站起或坐下，不要坐在矮凳、低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时，注意防滑，避免感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
(责任编辑：姜付平), http://www.100md.com(杨宝艾 王 爽 杨凤云)
关键词：人工膝关节置换；功能重建；康复
中图分类号：R493文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)02-0158-02
1 临床资料
1.1 一般资料
2003年1月-2007年12月，我科共进行膝关节置换手术145例，其中男61例，女84例；年龄最大71岁，最小26岁，平均54.5岁；共行157个膝关节置换，其中单膝置换133例，双膝置换12例；术前所有膝关节均有不同程度的疼痛不适、畸形、活动受限；术后所有病人膝关节疼痛得到明显缓解，畸形纠正，上下楼梯及行走均得到恢复。
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1.2 方法与结果
根据患者病情和经济状况，选择合适的膝关节假体，行单侧或双侧膝关节置换术。术后2周伤口拆线出院，所有患者膝关节均能伸直到0°，屈膝110°以上的患者141例，屈膝85°～100°的患者4例，无1例发生感染。术后全部病例进行3个月～2年随访，1例出现5°屈曲挛缩，余患者膝关节可达到完全伸直，膝关节屈膝活动120°以上134例。所有患者膝关节不适感术后6月基本消失，能参加日常工作及社会活动。
2 护理
2.1 早期康复训练护理指导(手术后1～3d)
主要目的是让患者了解锻炼的内容，核心是提高患肢肌力，同时有利于减少卧床并发症，特别是下肢深静脉血栓(DVT)的发生率。预防水肿，患肢远端应高于心脏水平，下肢垫高20°~30°，而近端(大腿)略低于心脏水平，踝关节背屈90°，足跟悬空，防止受压。术后应严密观察生命体征及刀口渗血情况。心理指导：患者术后因刀口疼痛而有焦急烦躁心理，早期康复锻炼时，给予耐心指导和肯定。每日了解患者的康复锻炼情况，与患者一起制定合适的康复计划。做好患者家属工作，使家属能主动参与患者的康复锻炼，以利于出院后康复锻炼的继续；组织患者之间交流、互相介绍锻炼感受和经验，以提高锻炼效果。
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2.2 恢复期训练指导(手术后3～14d)
2.2.1 无痛情况下的锻炼
术后第3d，拔除引流管，并摄X线片复查假体位置后方可练习直腿抬高，患者应在无痛情况下进行锻炼，高度不超过30cm，每5个或10个一组，每天3～7组。方法是先用力使脚背向上勾，再用力将腿绷直，然后将整条腿抬高，维持几钟后将腿放下，并完全放松。若疼痛剧烈，应适当减少角度及强度，并遵循三级镇痛原则止痛。运动强度应当从小强度开始，随着病情的恢复，逐渐过渡并保持中小强度，其判定标准以患者主观感知为主。
2.2.2 CPM机的使用
被动活动器练习术后第3d，可借助持续被动活动器(CPM)进行髋膝关节屈曲被动锻炼。初次练习屈伸由0～30°开始，每次30min，逐渐增加到60min，角度每天增加5°~10°的屈曲度数。1周内尽量达到或接近90°。术后两周应达到110°，频率由慢到快，活动范围以患者无痛范围为准。当患者感到疼痛时，说明范围过大，保持前一次的角度锻炼2天，然后递增。通过CPM机的使用，大大加快了膝关节的恢复进度，从而防止关节周围组织粘连，使关节活动得到改善，在临床上收到了较满意的效果。
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2.2.3 弯腿练习
术后第3d起开始练习。开始时可在床侧进行，患者坐于床边自然放松，腿凭借重力垂到床下，就能达到90°，然后再用好腿放到前方，帮助向后压患肢，即可增加屈膝角度，用力大小以能够忍受为度，坚持数分钟，效果更好。
2.2.4 主动膝关节屈伸活动
手术后第3天开始练习。在股四头肌、腓肠肌肌力得到一定恢复，术后疼痛较轻时，使用CPM锻炼的同时进行，或在体疗师的帮助下进行。
2.2.5 伸展滞缺及屈曲受限时的膝关节锻炼
用于术后2周膝不能完全伸直或屈膝不能达到90°时。一般术后9～10d时患膝伸展滞缺超过5°～10°，屈曲小于75°～90°时即可开始在麻醉及监护条件下进行手法推拿矫正，使膝关节被动伸直，并屈曲达90°以上。之后休息1d，第2d重新开始以上锻炼。
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2.3 愈合期锻炼(手术2周之后)
2.3.1 习步架站立练习
此时患者患肢还需要石膏托固定支持，依靠习步架进行站立练习，为进一步站立行走做好准备，在进行站立时，由于患肢关节不稳定，肌肉力量相对较弱，故患肢站立过渡时以患者的主观感知为主。
2.3.2 习步架步态训练
用双手握好把手，身体站立，目视前方，先向前移动习步架，然后移动健腿，再移患腿(注意习步架放稳后再移腿)。
2.3.3 双腋杖三点步行
患者刚下地时需要有人帮助。三点式步态，是一种快速移动的步态，适用于一侧下肢功能正常，另一侧无法负重时使用，且上臂健壮的患者。使用双拐行走时，两腋拐与患肢同步，与健侧交替行走。开始每次10～20min，2次/d，以后逐渐增至两次20～30min，每天3~4次。使用拐杖时应手持重，拐杖腋横把应与腋窝保持两指距离，不能用腋部持重，以免腋窝下的神经、血管被压伤。
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2.4 出院指导
2.4.1 出院时制定康复锻炼计划
膝关节置换术后康复练习大部分时间是出院之后在患者家中，教会患者及家属训练方法，患者坐在床边，主动屈伸小腿或坐在床上，膝关节下垫一枕头使膝关节屈曲，然后伸直，每日多练习。同时配合全身关节的运动，如散步、上下楼等。训练中避免剧烈运动，不要做跳跃和急转运动，防止关节损伤。
2.4.2 饮食指导
供给高蛋白、高维生素，在补充蛋白质的同时必须供给足够的碳水化合物，供给富含多种维生素及矿物质的食物。
2.4.3 生活起居指导
行走时患者应每天增加行走的次数，其次才是逐渐增加行走的距离。行走时患者应使用拐杖或习步架来保护膝关节，并应注意以小步走动来转身，避免扭转膝关节。在家中选择一个牢固、直背、有扶手的椅子，这有利于患者站起或坐下，不要坐在矮凳、低软的沙发或躺椅上。在家洗浴时，注意防滑，避免感冒，遵循小病大治的原则，以防置换关节远期感染。
(责任编辑：姜付平), http://www.100md.com(杨宝艾 王 爽 杨凤云)