距腓前韧带的组织学研究及临床应用(2)
事实上，外踝关节及距腓前韧带损伤虽是骨伤科门诊较为常见的病种，但初次损伤往往得不到骨科医生和患者的足够重视及系统的保守治疗和康复指导。大量患者因为没有接受正规治疗，以致受伤后期出现踝关节不稳、反复扭伤，更甚者出现创伤性骨关节炎等后遗症，以致非手术治疗不可。因此，搞清楚距腓前韧带解剖和组织学形态及损伤后自身修复机制对韧带急性损伤及慢性踝关节失稳征的治疗有重要的临床意义。从组织学角度出发，韧带组织受到损伤的同时，修复过程即开始，韧带在损伤处主要以瘢痕组织的形式发生愈合，与一般的结缔组织相似。因此，当外踝关节韧带损伤，尤其是当距腓前韧带损伤断裂后，需使患足固定于中立及外翻位，以利于距腓前韧带的愈合及修复。然而有研究表明，制动对韧带的结构特性和材料特性都产生明显影响，制动后韧带刚度降低，强度下降，能量吸收减少，应变加大，弹性模量减少。此外，关节制动会导致韧带在超微结构及生物化学组成等多方面均发生明显的改变，韧带内细胞的溶酶体及粗面内质网数量增多，基质中胶原纤维的排列也明显紊乱，总密度明显下降，严重影响其生物力学特性，尤其是长时间制动，对肢体功能是十分不利的。因此，笔者认为，从微观角度出发，半限制性支具固定患踝及开展适时适度的功能锻炼，可以有效解决这一矛盾。这一观点也符合当前外踝关节韧带损伤的主流治疗方向——功能治疗。但事实上，距腓前韧带损伤后功能治疗的方法相当复杂，因为缺乏解剖和组织学的系统深入研究，以及治疗效果的随访，所以具体的治疗方法还存在争议。有限的研究大多只关注于其生物力学的稳定作用，而对于韧带自身修复及愈合的研究却鲜有报道。例如，血供对韧带愈合的影响。Bray等观察了兔ACL和MCL损伤后血流变化情况，分别于伤后2、6和16周观察韧带血流量和容量的变化。结果可见，相同程度损伤后，ACL的血容量增加近2倍，但血流量却未相应增加，而MCL损伤后，血容量增加了6倍，血流量增加约8倍，非常明显，由于ACL在伤后未能形成充足的血流供应，这极大影响了其愈合能力。
, 百拇医药
以往的血液供应的问题多集中在大体解剖上，而对于韧带本身的血供却鲜有报道。本研究发现距腓前韧带近端血运主要来源于由胫前动脉及腓动脉穿支降支发出的分支，该分支又发出2-3条动脉短支，供应距腓前韧带的近侧端，远端血供则由外踝前动脉及腓动脉穿支降支共同滋养。韧带的滑膜内有血管走行，相对于中间区韧带，两端的骨附着区含有相对丰富的血管网，血管网眼形态不规则，据切片推测血管走行大多平行于韧带，管间有较多交通支形成复杂的立体网状结构。这说明距腓前韧带内也存在复杂的血管系统。韧带损伤后，韧带内血管随之受损或断裂，韧带内的血管必然出现再生，以提供营养，帮助韧带的愈合，这说明韧带内的血管作用必不可少。但有关距腓前韧带损伤后其自身血管反应愈合机制等方面的问题，仍需进一步研究。
距腓前韧带对于踝关节的稳定作用不仅体现在生物力学上，而且，距腓前韧带也具有本体感觉功能，可以诱发神经反射，稳定踝关节。韧带内部存在神经感受器，这些感受器阈值高低不同、适应性快慢不一。故尽管针对距腓前韧带损伤有不少修复、重建韧带损伤的手术方法，但结果往往令人失望，术后常出现功能性失衡、感觉缺失、发生肌无力综合征等后遗症。FRANK认为这种综合征原因在于受伤关节的关节囊和韧带发生传入神经阻滞。因此，在治疗中减少外科手术对关节本体感觉的破坏，积极地进行功能治疗，对于加强受损韧带中的神经感受器的恢复尤为重要。由于种种原因，本实验现有阶段未观察到神经感受器的情况。目前，踝关节不稳的本体感觉的恢复已成为运动康复医学研究的热点之一。
, 百拇医药
韧带愈合能力的差异还可能与其本身的特性、周围环境和功能上的差别等诸多因素有关。有研究表明，韧带愈合后所形成的瘢痕组织与一般的结缔组织相似，但不是真正意义上的韧带组织再生。愈合后的韧带在细胞及胶原纤维数量、构成比例及排列形态、生化组成和生物力学等方面均与正常韧带有较大的差异，这不但需要韧带经过相当长的时间进行不断的修整和塑形，也要借助于更科学的治疗方法。大量的临床观察和基础研究，加深了人们对韧带结构、功能和愈合过程的认识。但在许多方面，如生长因子在愈合过程中的作用、生化干预的影响等还有很多问题需要进一步的研究和探讨。
参考文献：
[1] HOCKENBURY RT， SAMMARCO GJ. Evaluation and treatment of ankle sprains： Clinical recommendations for a positive outcome[J]. Phys Sports Med 2001，29(2)：57-64.[2] KUMAI T. The functional anatomy of the human anterior talofibular ligament in relation to ankle sprains[J]. J Anat, 2002, 5：457-465(P12090392).
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(吴小川 宋卫东 郑翠环 李 德 彭岳文 周世雄)
, 百拇医药
以往的血液供应的问题多集中在大体解剖上，而对于韧带本身的血供却鲜有报道。本研究发现距腓前韧带近端血运主要来源于由胫前动脉及腓动脉穿支降支发出的分支，该分支又发出2-3条动脉短支，供应距腓前韧带的近侧端，远端血供则由外踝前动脉及腓动脉穿支降支共同滋养。韧带的滑膜内有血管走行，相对于中间区韧带，两端的骨附着区含有相对丰富的血管网，血管网眼形态不规则，据切片推测血管走行大多平行于韧带，管间有较多交通支形成复杂的立体网状结构。这说明距腓前韧带内也存在复杂的血管系统。韧带损伤后，韧带内血管随之受损或断裂，韧带内的血管必然出现再生，以提供营养，帮助韧带的愈合，这说明韧带内的血管作用必不可少。但有关距腓前韧带损伤后其自身血管反应愈合机制等方面的问题，仍需进一步研究。
距腓前韧带对于踝关节的稳定作用不仅体现在生物力学上，而且，距腓前韧带也具有本体感觉功能，可以诱发神经反射，稳定踝关节。韧带内部存在神经感受器，这些感受器阈值高低不同、适应性快慢不一。故尽管针对距腓前韧带损伤有不少修复、重建韧带损伤的手术方法，但结果往往令人失望，术后常出现功能性失衡、感觉缺失、发生肌无力综合征等后遗症。FRANK认为这种综合征原因在于受伤关节的关节囊和韧带发生传入神经阻滞。因此，在治疗中减少外科手术对关节本体感觉的破坏，积极地进行功能治疗，对于加强受损韧带中的神经感受器的恢复尤为重要。由于种种原因，本实验现有阶段未观察到神经感受器的情况。目前，踝关节不稳的本体感觉的恢复已成为运动康复医学研究的热点之一。
, 百拇医药
韧带愈合能力的差异还可能与其本身的特性、周围环境和功能上的差别等诸多因素有关。有研究表明，韧带愈合后所形成的瘢痕组织与一般的结缔组织相似，但不是真正意义上的韧带组织再生。愈合后的韧带在细胞及胶原纤维数量、构成比例及排列形态、生化组成和生物力学等方面均与正常韧带有较大的差异，这不但需要韧带经过相当长的时间进行不断的修整和塑形，也要借助于更科学的治疗方法。大量的临床观察和基础研究，加深了人们对韧带结构、功能和愈合过程的认识。但在许多方面，如生长因子在愈合过程中的作用、生化干预的影响等还有很多问题需要进一步的研究和探讨。
参考文献：
[1] HOCKENBURY RT， SAMMARCO GJ. Evaluation and treatment of ankle sprains： Clinical recommendations for a positive outcome[J]. Phys Sports Med 2001，29(2)：57-64.[2] KUMAI T. The functional anatomy of the human anterior talofibular ligament in relation to ankle sprains[J]. J Anat, 2002, 5：457-465(P12090392).
(责任编辑：陈涌涛), 百拇医药(吴小川 宋卫东 郑翠环 李 德 彭岳文 周世雄)