92例人工全髋关节置换术的临床分析
(内江市中医院，四川 内江 641000)
摘 要：目的：探讨92例人工全髋置换术髋的重建及假体置换的方法和术后假体松动及感染的防治。方法：2001年11月-2008年10月共有92例不同病因髋关节严重病变患者行全髋关节置换术治疗。结果：术后92例跟踪随访(术前髋臼严重病变伴髋关节半脱19例；高龄股骨颈骨折32例；髋臼骨折伴骨头中心脱位13例；股骨粗间粉碎性骨折16例；晚期类风湿性关节炎7例；肿瘤5例)，术后手术切口愈合不良1例，假体脱位2例，假体松动1例，股骨上段劈裂1例。结论：人工髋关节置换是目前技术最成熟的手术之一，在复杂人工全髋关节置换术中，由于局部解剖结构的变化，恢复和重建髋关节正常生理结构为其重点，视术中具体情况，最大限度地恢复髋关节生理解剖，预防术后假体松动、感染，以求获得较好的临床疗效。
关键词：人工全髋置换术；解剖结构；假体松动
中图分类号：R684文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)03-0055-02
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人工髋关节置换术已成为十分成熟的一种医疗技术，是治疗髋关节疾病成功率较高、效果肯定的一种方法。相对于初次手术单纯、简单、结构变化不大的人工全髋关节置换而言，病情相对复杂的人工关节置换手术，如重度髋臼发育不良、先天性髋关节脱位、髋臼骨折伴股骨头中心脱位、髋关节翻修、髋关节结核、肿瘤关节置换术后的松动感染等疾病，正逐渐成为临床骨科髋关节置换术发展研究的重点和难点。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组92例，男59例，女43例；年龄35~86岁，平均56岁；其中髋臼严重病变伴髋关节半脱位19例，高龄股骨颈骨折(70岁以上)32例，髋臼骨折伴骨头中心脱位13例，股骨粗间粉碎性骨折16例，晚期类风湿性关节炎7例，肿瘤5例；术后手术切口愈合不良1例，假体脱位2例，假体松动1例，股骨上段劈裂1例。
1.2 方法
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1.2.1 术前评估
包括患者的全身情况，心肺等全身重要脏器功能，既往髋部手术史，关节活动度，肢体长度，骨盆倾斜度，腰椎退行性变及膝关节，患肢肌力情况。
1.2.2 术前影像学评估
包括骨密度，髋臼的形态、大小、发育情况，假体大小与选择，放置的平面和位置，股骨上段情况，下肢短缩程度，骨床对假体的包容程度。
1.3 手术切口：外侧切口与后外侧切口
髋臼处理：根据术前X线片及其它影像学的评估，进行真臼位置的判定，确定髂前上棘、髂嵴、髂后上棘等。术中根据真臼位置与各定位标志的关系进行真臼的重建。对于髋臼结构变化巨大的，必要时术中辅以C型臂X线机监测定位。髋臼变浅的，通过对髋臼内壁的过度锉磨，予加深。无骨质缺损或缺损较少的髋臼，使用生物型髋臼。骨质缺损较多，应用巨大髋臼假体或金属增强杯罩假体加骨水泥。节段型缺损或混合型缺损，应用自体股骨头、异体骨、骨水泥、特制人工假体、金属钛网或杯罩等。术中试模，以假体合适、稳定、活动与功能良好为准。
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1.3.1 股骨上段处理
根据股骨骨缺损情况，可选用长柄、超长柄和组合型股骨柄假体。根据骨质疏松程度及骨皮质的完整性，分别采用生物型假体加植骨或骨水泥型假体。局限性节段性骨质缺失，应用加长柄股骨假体加植骨；对于广泛的骨缺损的，使用翻修型特制假体，股骨柄远、近段组合式假体或定制假体。
1.3.2 对于髋关节粘连挛缩的处理
术前测量双侧髂前上棘距内踝长度及双侧股骨大粗隆与外踝连线，评定双下肢长度。术中在髂骨和粗隆部做标记，测量松解前后大粗隆与其之间的距离，以确定术中延长长度。对内收肌、髂腰肌、阔筋膜、挛缩关节囊、臀大肌止点进行部分离断、软组织松解，同时注意保留外展肌群和臀中肌的完整性。
1.3.3 劈裂的预防和处理
对于髓腔狭小、畸形或骨质疏松者，选用细长柄的假体，术中操作轻柔，骨锉塑形，反复多次或预先环扎。
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1.4 术后处理及护理
“丁”字鞋防旋制动，术后48～72h，引流量低于50mL拔引流管；常规两联抗生素预防感染10d(以血常规、血沉指标正常停用)；术后3～4d即可行股四头肌等长收缩锻炼，7～12d即开始行髋关节被动锻炼，8～12周可部分负重，13～14周可完全负重行走。
2 结果
本组病例32例获得随访，随访时间10个月～7年，术后常规X线复查。本组全部病例术后肢体不等长最大差距为3cm，部分病例完全纠正，术后病例下肢不等长平均差1.5cm。手术切口愈合不良1例，股骨上段劈裂1例，假体脱位2例，翻修髋臼后未再发生脱位。坐骨神经损伤1例，予营养神经，恢复满意；深静脉栓塞1例，经溶栓等处理后转好。
3 讨论
THR(人工髋关节置换术)技术极大地改善了髋关节疾病患者的生存状态，但术后假体的松动及感染已成为手术失败的最主要原因，两者又是相互促进的，关节的摩擦和微动，必然会在假体周围形成界膜和微粒，这就为病原微生物提供了繁殖的温床;反之，关节周围的感染所造成的骨质破坏，也是关节松动下沉的一个原因。因此，选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，正确的术前术后处理及增强患者免疫功能等，都将对延长假体使用寿命起到有益的作用。髋关节的病变是关节活动、下肢力学传导功能及运动功能的障碍。手术目的是重建髋部稳定与力学环境，恢复髋关节和下肢的运动与支撑功能，并以最大限度恢复其生理解剖结构为准则。相对于初次的、结构变化不大的全髋置换，人工全髋置换的技术要求更高，而对髋部结构的重建是决定手术成败的关键。对于复杂的髋关节病变，常常合并有髋部解剖结构的异常，术前准备与评估，特别是影像学评估也尤为重要。
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3.1 病变髋臼的分析
髋臼是髋关节相对固定的部分，严重病变的髋关节，常并有解剖结构的改变。髋臼的重建应综合考虑局部骨的质量、假体的稳定性、肢体长度的恢复、髋关节活动功能的恢复及对周围血管神经的影响，晚期类风湿性关节炎、髋关节结核的髋臼关节面软骨严重磨损破坏，甚至变形，髋关节发育不良。解剖异常主要表现为臼顶骨缺损、真臼变浅、变小、过度前倾。重度先天性髋关节脱位的髋臼可能严重上移，真臼的判定尤其重要。髋翻修与股骨头中心性脱位的髋臼重建关键是确保髋臼假体的稳定，并使人工关节的旋转中心尽可能地位于正常水平。
臼杯位置不正确是术后早期假体脱位的重要因素。假体的头颈比、髋臼杯的位置、股骨假体的前倾角都与关节的稳定性相关，臼杯外展角及合适的前倾角可以提供较稳定的髋关节。一般认为臼杯置入的角度以外展角45°±10°前倾±15°，术后发生假体脱位，与术中髋臼假体外倾角过大、股骨上段假体前倾角过大、周围组织松解过多有关。
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3.2 对股骨上段的分析
经术前影像学测量与评估，术前用模板预测股骨颈截骨平面，术中定位测量骨标志间距后行综合评定，置入假体试模后再次测量，调整股骨头假体颈部及头部长度等方法，可避免全髋关节置换术带来的下肢不等长，同时也用来纠正术前存在的下肢短缩现象，是预防和治疗全髋关节置换术后下肢不等长的有效方法。对严重下肢不等长的病例，术前牵引2~3周，术中予切断部分髂腰肌与内收肌，适当松解周围组织与神经等，如复位仍有困难的，坐骨神经受牵拉明显的，尤其是严重双下肢不等长的，原则上行股骨上段截骨短缩。对于术中复位困难者，不能强求，应注意神经的紧张度，避免损伤。
3.3 假体术后松动与感染的诊断与防治
全髋关节置换术(THR)是严重髋关节疾病的一种有效疗法，近年来取得了很大的进展，但术后假体的松动以及假体周围关节感染一直是困扰骨科医生的两大难题，防治THR松动及感染的发生是目前人工关节外科最重要的课题。
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3.3.1 松动原因
发生松动的生物力学原理在于假体插入股骨髓腔，改变了股骨近端的正常应力分布，原由股骨近端承受的应力部分经髓内假体直接传至股骨远端，造成股骨近端应力遮挡。异常应力引起骨组织自我调节，重新塑形以使局部骨组织应力场恢复到正常水平，是构成假体松动的因素。
3.3.2 松动感染的诊断与防治
无菌性松动在临床上最早表现为X线片上的假体周围透明带和骨溶解，当患者出现髋关节疼痛、活动障碍时往往已在松动的晚期，甚至发生了假体的下沉、脱位。因此有必要让患者复查X线片，了解骨溶解的程度，而早期采取防治措施。通过提高骨水泥技术、改进假体材料及设计、注重手术技巧、个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。老年性骨结构本身的衰变也是引起假体松动的一个原因。因此，针对不同类型患者，采用恰当的固定方法，应用新一代骨水泥技术或生物固定技术，对减少松动发生具有重要意义。感染最常见的临床表现是患髋休息痛与渗液。X线显示透光线、局限性溶骨破坏及骨膜成骨对诊断感染有一定价值，使用抗生素对预防感染有一定意义，但对于围手术期选用抗生素的种类和使用时间，尚存在很大争议。预防性使用抗生素及术中使用抗生素为一种预防感染发生的积极措施。当已并发感染，假体无法保留时，可在扩创、取出假体后待感染控制再进行关节置换。
4 结语
THR技术被认为是骨科领域20世纪最令人振奋的科研成果，它极大地改善了关节疾病患者的生存状态，但术后假体的松动及感染已成为手术失败的最主要原因。因此选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，应用新一代骨水泥技术或生物固定技术、正确的术前术后处理及增强患者的免疫功能等，都将对延长假体的使用寿命起到有益的作用。对各种复杂的人工全髋关节置换，病情不一，术前充分评估与模拟尤为重要，具体方案亦应结合个体差异及术中情况进行制定，选择最优方案，最大限度地恢复髋部生理解剖，恢复下肢的力学环境，定能获得较好疗效。
(责任编辑：姜付平), 百拇医药(毛 军)
摘 要：目的：探讨92例人工全髋置换术髋的重建及假体置换的方法和术后假体松动及感染的防治。方法：2001年11月-2008年10月共有92例不同病因髋关节严重病变患者行全髋关节置换术治疗。结果：术后92例跟踪随访(术前髋臼严重病变伴髋关节半脱19例；高龄股骨颈骨折32例；髋臼骨折伴骨头中心脱位13例；股骨粗间粉碎性骨折16例；晚期类风湿性关节炎7例；肿瘤5例)，术后手术切口愈合不良1例，假体脱位2例，假体松动1例，股骨上段劈裂1例。结论：人工髋关节置换是目前技术最成熟的手术之一，在复杂人工全髋关节置换术中，由于局部解剖结构的变化，恢复和重建髋关节正常生理结构为其重点，视术中具体情况，最大限度地恢复髋关节生理解剖，预防术后假体松动、感染，以求获得较好的临床疗效。
关键词：人工全髋置换术；解剖结构；假体松动
中图分类号：R684文献标识码：A文章编号：1673-2197(2009)03-0055-02
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人工髋关节置换术已成为十分成熟的一种医疗技术，是治疗髋关节疾病成功率较高、效果肯定的一种方法。相对于初次手术单纯、简单、结构变化不大的人工全髋关节置换而言，病情相对复杂的人工关节置换手术，如重度髋臼发育不良、先天性髋关节脱位、髋臼骨折伴股骨头中心脱位、髋关节翻修、髋关节结核、肿瘤关节置换术后的松动感染等疾病，正逐渐成为临床骨科髋关节置换术发展研究的重点和难点。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组92例，男59例，女43例；年龄35~86岁，平均56岁；其中髋臼严重病变伴髋关节半脱位19例，高龄股骨颈骨折(70岁以上)32例，髋臼骨折伴骨头中心脱位13例，股骨粗间粉碎性骨折16例，晚期类风湿性关节炎7例，肿瘤5例；术后手术切口愈合不良1例，假体脱位2例，假体松动1例，股骨上段劈裂1例。
1.2 方法
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1.2.1 术前评估
包括患者的全身情况，心肺等全身重要脏器功能，既往髋部手术史，关节活动度，肢体长度，骨盆倾斜度，腰椎退行性变及膝关节，患肢肌力情况。
1.2.2 术前影像学评估
包括骨密度，髋臼的形态、大小、发育情况，假体大小与选择，放置的平面和位置，股骨上段情况，下肢短缩程度，骨床对假体的包容程度。
1.3 手术切口：外侧切口与后外侧切口
髋臼处理：根据术前X线片及其它影像学的评估，进行真臼位置的判定，确定髂前上棘、髂嵴、髂后上棘等。术中根据真臼位置与各定位标志的关系进行真臼的重建。对于髋臼结构变化巨大的，必要时术中辅以C型臂X线机监测定位。髋臼变浅的，通过对髋臼内壁的过度锉磨，予加深。无骨质缺损或缺损较少的髋臼，使用生物型髋臼。骨质缺损较多，应用巨大髋臼假体或金属增强杯罩假体加骨水泥。节段型缺损或混合型缺损，应用自体股骨头、异体骨、骨水泥、特制人工假体、金属钛网或杯罩等。术中试模，以假体合适、稳定、活动与功能良好为准。
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1.3.1 股骨上段处理
根据股骨骨缺损情况，可选用长柄、超长柄和组合型股骨柄假体。根据骨质疏松程度及骨皮质的完整性，分别采用生物型假体加植骨或骨水泥型假体。局限性节段性骨质缺失，应用加长柄股骨假体加植骨；对于广泛的骨缺损的，使用翻修型特制假体，股骨柄远、近段组合式假体或定制假体。
1.3.2 对于髋关节粘连挛缩的处理
术前测量双侧髂前上棘距内踝长度及双侧股骨大粗隆与外踝连线，评定双下肢长度。术中在髂骨和粗隆部做标记，测量松解前后大粗隆与其之间的距离，以确定术中延长长度。对内收肌、髂腰肌、阔筋膜、挛缩关节囊、臀大肌止点进行部分离断、软组织松解，同时注意保留外展肌群和臀中肌的完整性。
1.3.3 劈裂的预防和处理
对于髓腔狭小、畸形或骨质疏松者，选用细长柄的假体，术中操作轻柔，骨锉塑形，反复多次或预先环扎。
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1.4 术后处理及护理
“丁”字鞋防旋制动，术后48～72h，引流量低于50mL拔引流管；常规两联抗生素预防感染10d(以血常规、血沉指标正常停用)；术后3～4d即可行股四头肌等长收缩锻炼，7～12d即开始行髋关节被动锻炼，8～12周可部分负重，13～14周可完全负重行走。
2 结果
本组病例32例获得随访，随访时间10个月～7年，术后常规X线复查。本组全部病例术后肢体不等长最大差距为3cm，部分病例完全纠正，术后病例下肢不等长平均差1.5cm。手术切口愈合不良1例，股骨上段劈裂1例，假体脱位2例，翻修髋臼后未再发生脱位。坐骨神经损伤1例，予营养神经，恢复满意；深静脉栓塞1例，经溶栓等处理后转好。
3 讨论
THR(人工髋关节置换术)技术极大地改善了髋关节疾病患者的生存状态，但术后假体的松动及感染已成为手术失败的最主要原因，两者又是相互促进的，关节的摩擦和微动，必然会在假体周围形成界膜和微粒，这就为病原微生物提供了繁殖的温床;反之，关节周围的感染所造成的骨质破坏，也是关节松动下沉的一个原因。因此，选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，正确的术前术后处理及增强患者免疫功能等，都将对延长假体使用寿命起到有益的作用。髋关节的病变是关节活动、下肢力学传导功能及运动功能的障碍。手术目的是重建髋部稳定与力学环境，恢复髋关节和下肢的运动与支撑功能，并以最大限度恢复其生理解剖结构为准则。相对于初次的、结构变化不大的全髋置换，人工全髋置换的技术要求更高，而对髋部结构的重建是决定手术成败的关键。对于复杂的髋关节病变，常常合并有髋部解剖结构的异常，术前准备与评估，特别是影像学评估也尤为重要。
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3.1 病变髋臼的分析
髋臼是髋关节相对固定的部分，严重病变的髋关节，常并有解剖结构的改变。髋臼的重建应综合考虑局部骨的质量、假体的稳定性、肢体长度的恢复、髋关节活动功能的恢复及对周围血管神经的影响，晚期类风湿性关节炎、髋关节结核的髋臼关节面软骨严重磨损破坏，甚至变形，髋关节发育不良。解剖异常主要表现为臼顶骨缺损、真臼变浅、变小、过度前倾。重度先天性髋关节脱位的髋臼可能严重上移，真臼的判定尤其重要。髋翻修与股骨头中心性脱位的髋臼重建关键是确保髋臼假体的稳定，并使人工关节的旋转中心尽可能地位于正常水平。
臼杯位置不正确是术后早期假体脱位的重要因素。假体的头颈比、髋臼杯的位置、股骨假体的前倾角都与关节的稳定性相关，臼杯外展角及合适的前倾角可以提供较稳定的髋关节。一般认为臼杯置入的角度以外展角45°±10°前倾±15°，术后发生假体脱位，与术中髋臼假体外倾角过大、股骨上段假体前倾角过大、周围组织松解过多有关。
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3.2 对股骨上段的分析
经术前影像学测量与评估，术前用模板预测股骨颈截骨平面，术中定位测量骨标志间距后行综合评定，置入假体试模后再次测量，调整股骨头假体颈部及头部长度等方法，可避免全髋关节置换术带来的下肢不等长，同时也用来纠正术前存在的下肢短缩现象，是预防和治疗全髋关节置换术后下肢不等长的有效方法。对严重下肢不等长的病例，术前牵引2~3周，术中予切断部分髂腰肌与内收肌，适当松解周围组织与神经等，如复位仍有困难的，坐骨神经受牵拉明显的，尤其是严重双下肢不等长的，原则上行股骨上段截骨短缩。对于术中复位困难者，不能强求，应注意神经的紧张度，避免损伤。
3.3 假体术后松动与感染的诊断与防治
全髋关节置换术(THR)是严重髋关节疾病的一种有效疗法，近年来取得了很大的进展，但术后假体的松动以及假体周围关节感染一直是困扰骨科医生的两大难题，防治THR松动及感染的发生是目前人工关节外科最重要的课题。
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3.3.1 松动原因
发生松动的生物力学原理在于假体插入股骨髓腔，改变了股骨近端的正常应力分布，原由股骨近端承受的应力部分经髓内假体直接传至股骨远端，造成股骨近端应力遮挡。异常应力引起骨组织自我调节，重新塑形以使局部骨组织应力场恢复到正常水平，是构成假体松动的因素。
3.3.2 松动感染的诊断与防治
无菌性松动在临床上最早表现为X线片上的假体周围透明带和骨溶解，当患者出现髋关节疼痛、活动障碍时往往已在松动的晚期，甚至发生了假体的下沉、脱位。因此有必要让患者复查X线片，了解骨溶解的程度，而早期采取防治措施。通过提高骨水泥技术、改进假体材料及设计、注重手术技巧、个体选择及生物相容性，应用药物治疗等，松动是可以延期或预防的。老年性骨结构本身的衰变也是引起假体松动的一个原因。因此，针对不同类型患者，采用恰当的固定方法，应用新一代骨水泥技术或生物固定技术，对减少松动发生具有重要意义。感染最常见的临床表现是患髋休息痛与渗液。X线显示透光线、局限性溶骨破坏及骨膜成骨对诊断感染有一定价值，使用抗生素对预防感染有一定意义，但对于围手术期选用抗生素的种类和使用时间，尚存在很大争议。预防性使用抗生素及术中使用抗生素为一种预防感染发生的积极措施。当已并发感染，假体无法保留时，可在扩创、取出假体后待感染控制再进行关节置换。
4 结语
THR技术被认为是骨科领域20世纪最令人振奋的科研成果，它极大地改善了关节疾病患者的生存状态，但术后假体的松动及感染已成为手术失败的最主要原因。因此选择合适的适应证，采用恰当的固定方法，应用新一代骨水泥技术或生物固定技术、正确的术前术后处理及增强患者的免疫功能等，都将对延长假体的使用寿命起到有益的作用。对各种复杂的人工全髋关节置换，病情不一，术前充分评估与模拟尤为重要，具体方案亦应结合个体差异及术中情况进行制定，选择最优方案，最大限度地恢复髋部生理解剖，恢复下肢的力学环境，定能获得较好疗效。
(责任编辑：姜付平), 百拇医药(毛 军)