呼吸科临床药学工作的实践和思考(2)
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是临床药师查房中的关键环节，也是比较困难的环节，不仅要求临床药师具有比较全面的医学及药学知识，还要求具有与患者实际情况相结合的分析能力和责任心，在临床药师工作经验丰富后可逐渐达到这一要求。
3 治疗药物监测
3.1 实践
笔者所在呼吸科做的最多的就是万古霉素及地高辛的血药浓度监测，主要发现以下问题；①万古霉素一般只监测谷浓度，很少监测峰浓度，且医生对输液时间及抽血时间不明确，如多数患者应用剂量为0.5g，但输液时间很少达到要求，因所用生理盐水为100mL，一般时间只有30 min左右，监测谷浓度抽血时间医嘱下达一般为“明晨输液前抽血监测血药浓度”；而监测峰浓度因很少做，抽血时间需药师告诉医生。②医嘱处方在一日2次给药时有写bid的，还有写q12h的，询问护士后得知，护士执行时是不同的时间，bid是每日2次，上午8点和下午4点各执行一次；q12h则2次用药间隔时间必须是12h。万古霉素为时间依赖性抗菌药物，抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数为T>MIC和AUC>MIC，故正确医嘱应是q12h。③地高辛半衰期约为40.8h，口服地高辛1-2h后达最高血药浓度，维持约5h后迅速降低，6-7h到达较稳的数值，然后浓度缓慢下降。因此，在服用地高辛后6h采血为宜，提前取样会使血药浓度数值偏高，而医生下达医嘱时并未指明抽血时间，护士一般在再次给药前采血测定血药浓度；另外地高辛连续服药6-7d后才能达到稳态血药浓度，如果服药2-3d抽血检测，结果就不准确。如患者男，85岁，12月22日予以地高辛片0.125 mg，口服，qd，12月25日监测地高辛血药浓度为0.51ng/mL(正常0.8～2.2ng/mL)，停用。医生因患者高龄，且同时使用速尿、安体舒通等利尿剂，为防止患者地高辛中毒，在用药第3天即监测药物浓度，若根据这样的结果来调整用药量的话，就容易造成未达到治疗效果或地高辛蓄积中毒。
3.2 对进一步开展治疗药物监测工作的思考
临床药师需向临床医生和护士宣传需TDM的药物知识，还可借鉴美国，将各科需TDM的药物归纳成一份详细、明了的手册供临床医生、护士、药师们广泛使用。手册可对取样时间、取样次数、治疗浓度范围、负荷剂量、剂量调整(包括有关公式与计算、影响药物处置的因素和小儿用药等)作详细说明。
4 药物不良反应监测
4.1 实践
在药物不良反应监测中为临床医生提供的药学服务主要为在查房过程中查看医嘱及注意医嘱调整，如发现有潜在药物不良反应危险时，给予建议修改医嘱。如患者，男，49岁，入院后行开胸手术肺组织病理检查明确病因，医生给予左氧氟沙星及头孢唑啉预防感染。笔者告知医生：两药无必要在预防感染时同用，且均经肾排泄，肾功能潜在危险性增加，用一种药物即可。还有配伍禁忌或药物之间的相互作用，治疗药物监测等，临床药师应充分利用药学优势，查阅文献，将最新药物信息整理、归类，为医生提供药学信息，服务临床，药师还可以通过合理用药服务，帮助患者正确认识药物不良反应。在查房时告知患者药物可能出现的不良反应及处理方法，并对已出现的不良反应予以解释。
4.2 对进一步开展药物不良反应监测工作的思考
当经验丰富的临床药师在参与临床或药学查房，发现疑似药物不良反应或确定为不良反应时，尤其在多种药物联合应用、药物引起的药品不良反应多种多样、情况比较复杂时，其主要责任首先是判断其因果关系，评价不良反应与药物相关性，排除药物因素引起的不良反应，并对如何处理提出建议。而药物不良反应上报工作医生和护士一般会做，临床药师只是在临床医生及护士漏报时予以补充。
5 药学信息咨询
5.1 实践
对于临床医师、护士及住院患者的药学咨询服务，可在临床查房或药学查房时予以提供。出院患者的药学咨询服务主要为两部分，一是在患者出院时为其提供出院教育。如患者，女，37岁，因“哮喘急性发作”人院，患者出院时为其进行用药教育，告知哮喘是一种慢性气道炎症，应长期使用抗炎药以预防哮喘发作(如吸人糖皮质激素)，而在发作时使用快速缓解药，如沙丁胺醇气雾剂以缓解症状。出院带药沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)，告知患者使用方法，并建议患者在用完药后复诊，在医生指导下停药，换用其它药物治疗。二是主动与出院患者联系，了解其病情及用药依从性，指导其正确合理用药。如患者，女，59岁，入院诊断：支气管哮喘急性发作，高血压病。出院带药：沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)1盒，1吸bid；沐舒坦1盒，30mg tid；强的松20片，10mg qd，服用3天后减为5mgqd。患者出院1周后电话回访，首先进行了自我介绍，然后询问患者出院后是否按时服药及病情控制情况。患者回答偶会忘记服用药物，强的松片已改为5mg qd；感觉良好，无咳嗽、胸闷、气喘等。嘱患者按时用药，沐舒坦服完后可停用，因患者油烟过敏，嘱避免接触油烟，如有不适及时就医。
5.2 对进一步开展药学信息咨询工作的思考
临床药师应保证患者或陪护人员对其药疗内容有恰当的理解，为正确使用药物提供指导。患者的出院教育包括出院后疾病注意情况、药物的使用方法和服用期间的注意事项、药物可能出现的不良反应及处理方法等。国外研究表明，临床药师参与患者出院处方的制定，可明显缩短患者从被通知到事实出院的时间，并提高其后的药疗依从性。笔者认为主动定期与出院患者联系 ......
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