外伤性肾损伤的治疗和护理
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摘要：目的：探讨外伤性肾损伤的临床疗效与护理体会。方法：对48例外伤性肾损伤患者的临床资料进行分析，提出对保守治疗与手术治疗病例的观察与护理的重要性。结果：40例保守治疗者经卧床、导尿、消炎、止血等措施治愈出院；8例手术治疗者因肾蒂或肾全层挫裂伤行患肾摘除，经术后综合治疗也得以康复出院。随访均未见远期并发症。结论：外伤性肾损伤的主要症状是血尿与休克，多有合并伤。除了绝对卧床休息、置留导尿管、消炎及止血治疗、监测病情变化、备好应急物品、必要时中转手术治疗外，加强对患者的心理护理与健康教育，定期进行追踪随访，及早发现和处理远期并发症，方能符合新的医学护理模式的要求。
关键词：外伤性肾损伤；主要症状；护理
中图分类号：R473.6 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2009)05-0155-02
我院自2000年1月-2007年6月共收治外伤性肾损伤48例，多数为交通事故伤，其次是坠落伤或斗殴伤。除利器伤外，多为直接或间接暴力传递作用于。肾区，使肾脏受损，因而常伴多脏器损伤，重症病例入院时已出现休克，且病情复杂多变，治疗与护理更显棘手，常须进人ICU特别监护治疗。笔者就本组病例的诊治情况浅谈观察与护理体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例，男44例，女4例；年龄最小8岁，最大的50岁；除外伤史，均有不同程度的血尿与腰腹疼痛；其中肾挫伤及肾部分裂伤8例，肾全层裂伤、粉碎伤7例，肾蒂伤1例；闭合性肾损伤9例，开放性肾损伤3例；伴合并伤31例，伴休克9例；非手术治疗40例，手术治疗8例。
1.2 方法
①保守治疗：本组40例予以非手术治疗，常规卧床观察、置留导尿管、补充血容量、使用止血剂及抗生素等。血尿停止后拔除尿管，再卧床数天试行下床活动，观察数天如再无血尿方可出院。大多住院2-3周康复出院。②手术治疗：本组8例进行手术治疗，其中肾全层裂伤、粉碎伤7例，肾蒂伤1例。术前严重血尿，1例出现出血性休克，经大量补液输血后病情仍不稳定，即改手术治疗。术中可见肾脏损毁严重，除1例肾挫伤行肾部分切除外，其余7例在探得对侧肾基本正常后，均行患肾切除术，术野常规置管引流。
2 结果
手术治疗8例，患者全部治愈出院。经过1-2年的定期随访复查，48例患者检查尿液及肾功能均正常，B超及CT检查，1例肾周少许积液，经治疗后积液消失，其余均未见远期并发症发生。
3 护理体会
3.1 血尿
血尿是外伤性肾损伤的主要症状，血尿的多少一般与肾损伤的严重程度一致。严重血尿时也是肾损伤性休克的一个重要因素，同时，血性尿液向肾周扩渗，引致肾周肿胀与感染，检查可见肾区体表肿胀，有凹陷性水肿与压痛，应予注意动态观察尿量与血尿深浅情况，检测肾功能，观察心肺及腹部情况以协助医生了解有否其它合并症及伤情发展趋势，以便及时调整治疗护理计划。
3.2 休克
单纯肾损伤可有腰痛及创伤性反应，一般不致引起休克，轻度肾挫伤所致血尿数日内可以自行停止。倘若患者出现持续大量血尿，或腰部肿块进行性肿大、腰痛剧烈，出现腹膜炎及肠麻痹，则提示肾损伤严重，大多合并休克。此时应严密监测生命体征，及时向医生通报病情，迅速建立静脉通道，快速输液输血，补充有效循环血量，应用强力止血剂，酌情使用止痛剂，同时应积极做好术前准备。如经上述保守治疗无效则应及时中转手术治疗。
3.3 尿液观察
肾损伤患者应常规留置导尿管及床边接尿袋，准确记录24h尿量并观察尿液的量、色、尿比重的变化，保持每小时尿量不少于60mL，每小时留置尿标本一份对比观察，并测尿比重以判断病情变化，1-2周后如尿液正常方可拔除尿管。
3.4 预防再出血
因肾脏血供充足，肾损伤后出血量大，不适当的活动可使已停止的出血灶再次出血，因此肾损伤患者应绝对卧床休息，各种检查也应尽可能进行床边操作。病情稳定后须进行必要的辅助检查时，一定要有医护人员护送协助，搬动患者动作要轻柔，特别注意不要挤压患侧肾区，以免诱发再出血。要注意处理好卧床休息与防褥疮、防肺部感染之间的矛盾关系。常规上气垫床，指导及协同家属定时为患者仔细翻身，加强日常生活护理如口腔、皮肤的清洁卫生。如病情稳定，卧床1-2周后尿检红细胞消失，再卧床1周方可下床活动。如1例50岁男性患者，因车祸致闭合性左肾挫裂伤，严重血尿伴休克在外院保守治疗6周后出院，2周后再次全程肉眼血尿，转我院泌尿外科治疗。经CT、B超及血生化检查诊断左肾严重挫裂伤，右肾萎缩无功能，不宜行左肾摘除。遂嘱患者绝对卧床休息，并予强力止血剂及有效抗生素治疗，留置导尿管严密观察病情。患者共住院79d，期间绝对卧床休息65d，各项检查正常，无并发症发生，唯右肾仍无功能，病因不明，治愈出院，随访至今未见严重并发症。
3.5 术后护理
坚持遵守床头交接班制度，了解患者术程经过和麻醉情况，常规监测生命体征，记录24h出入量，检查伤口敷料及引流物色、质、量的变化，要警惕术后再出血和其它各种并发症，修正并落实各种后续治疗措施。
3.6 心理护理和健康教育
肾损伤患者伤前毫无思想准备，伤后疼痛、对预后的担心与恐惧、经济负担的顾虑等均可造成强烈的精神刺激。护理人员应勤于床边巡视，亲切关心及尊重患者，同情和理解患者，并给予支持和鼓励，增强其对伤患的适应能力，消除疑虑和恐惧，更好地配合治疗和护理。随着社会一心理一生理医学模式的建立，人们对生命质量的要求及卫生保健的需求日益提高，医护人员应向患者及其家属提供卫生咨询和康复指导。肾损伤后不论手术与否，均有可能出现肾周感染、积液、尿瘘、输尿管狭窄等并发症，因此，应有计划地向患者开展卫生宣教，指导患者进行适当床上活动，逐渐恢复生活自理能力，尽量减少并发症。做好患者出院教育是促进其后期康复的重要保证，切实告知患者出院后定期回院复查，以便及早发现并及时处理远期并发症。
4 讨论
对于外伤性肾损伤，大多数学者主张先行保守治疗，本组非手术治疗40例，占83%。但必须强调，在保守治疗期间，除了建立静脉通道，及时补足有效血容量，防治休克的同时，还要密切观察病情变化，准确记录出入量，特别是在对血尿转清后又再加重，或持续不止的严重血尿，要警惕患肾的继发性大出血。如保守无效要及时中转手术治疗，以确保患者的生命安全。另外，在病情稍见稳定时，即应与医生密切配合，抓紧为患者进一步检查双肾形态功能，使在必要中转手术时对于决定是否行患肾切除做到心中有数。
还要特别注意对肾损伤患者的体位护理：出血期绝对卧床休息 ......
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