陈国友 钱玉凤

    医院用药错误原因分析及改进措施

    陈国友1钱玉凤2

    目的探讨医院用药错误(ME)原因，提出针对性地改进措施。方法选取2012-2013年我院ME 事件75例进行汇总、归类和分析，包括ME分类、分级、报告人及有关构成比。结果ME分类中处方差错、遗漏错误、剂量错误和用药时间错误居前4位，ME分级中主要以用药错误为差错隐患和轻型ME为主，药师和护士为主要报告人。结论应加强信息化建设，建立制度，增进医护药患协同，减少用药错误，保障用药安全。

    用药错误；原因分析；改进措施

    用药错误(ME)是引发药品不良事件(ADE)和药源性损害的重要原因之一。在美国，住院患者ADE发生率为1%～30%，因ME导致的严重ADE发生率为6.7%，其中28%～56%的ADE是可以预防的[1]。发达国家已建立相对完善的ME报告系统，目前我国ME报告体系尚在完善中，其作用发挥尚不明显。本文对我院2012-2013年的ME进行分析探讨，以期减少ME事件的发生。

    1 资料与方法

    1.1一般资料选取2012-2013年我院自主报告的75例ME事件。

    1.2方法参照美国医院药师学会(ASHP)用药差错分类法(分12类)[2]和美国用药错误报告与防范协调委员会(NCC MERP)标准，ME分9级(A～I)[3]，A级为差错隐患、B～D级为轻型ME、E～I级为严重型ME。对ME事件进行汇总分析 ......