李 洪 胡善联

    1 背景

    当今世界上已知的罕见病有6084种[1]。全球受罕见病困扰的患者总数估计可达3.5亿人之多[1]。据不完全统计，中国的罕见病患病数量为 1000万人左右[2]。其中，有80%的罕见病是由于遗传基因变异引起发病；50%的罕见病涉及儿童患者[3-4]。而临床用于治疗罕见病的药品称为孤儿药(orphan drugs)。

    世界各国对罕见病的定义是基于流行病学的概念。但是，世界上至今没有一个关于罕见病定义的统一标准[5-6]。其原因除了医学认知以外，还有社会制度和经济发展水平等一系列复杂的因素。出于人道的原因，不少国家对发展孤儿药品都很重视。美国在1983年就通过了世界上第一部关于孤儿药的法案，随后制定的有关规定更是详细明确了孤儿药的审批路径[7]。这部法案以及相关的规定为后来世界各国制定相应的法律及规定提供了一个很好的蓝本。欧洲在2014年出台了专门针对孤儿药的特别审批途径[8]。日本在2015年制定了对孤儿药审批的快速通道[9]。中国国家食品药品监督管理总局在2017年5月颁布了《关于鼓励药品医疗器械创新加快新药医疗器械上市审评审批》的相关政策，其中提及优先考虑对罕见病药品的审批[10]。2018年5月，中国国家药品监督管理局和中国国家卫生和健康委员会再次发出关于优化药品注册审评审批有关事宜的公告，明确提及加快审批对防治严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病的药品以及罕见病药品[11]。由此可以预见，孤儿药今后在中国会有一个比较好的发展，这对于深受罕见病困扰的中国患者来说肯定是一件好的事情。

    孤儿药品可以进一步分为：①只为罕见病而研发的药物；②上市后的非罕见病药物延伸出罕见病的治疗指征而成为同时具有罕见病与非罕见病适应证的药物。到2016年为止，美国药监局共批准449种孤儿药品上市，其中351种(78%)是谨针对治疗罕见病而研发的药品[1]；其余为药品上市后又延伸出对罕见病的治疗指征的非罕见病药品。不管哪一种类型的孤儿药，其中一个明显的特点是其治疗费用高昂[1]。有分析指出，美国2016年治疗罕见病每例患者的平均费用是140 443美元(约为884 791人民币)[5]。在当今医疗卫生资源紧缺的情况下，如何认识孤儿药的价值并对此做出恰如其分的卫生经济学评价不但是一个学术理论研究的问题，而且也是一个很现实的政策问题，因为对孤儿药的药物经济学评价涉及到如何使罕见病患者最大程度上受益于药品治疗和如何使医疗卫生资源的利用在这个方面达到最大化这两个根本性问题。本文笔者以讨论孤儿药的价值为基础，试图探讨如何对孤儿药进行药物经济学的分析和评价这一个问题 ......