李 晖

    脑卒中发病率高，致残率高，经济负担重。我国在脑卒中的康复治疗及护理中尚存在一定的盲目性，如何使患者出院后得到及时、系统、有效的康复治疗，实现脑卒中患者的社区管理，亟待实践。天平街道社区卫生服务中心鉴于此，整合现有资源，对本社区脑卒中患者的社区康复进行了实践。

    1 脑卒中管理服务现状

    目前，脑卒中患者的社区康复主要在社区集中开展，即病人康复的地点由三级医院转到社区。但是否从患者发病时即开始社区管理，目前尚未明确。本文就现有的脑卒中社区管理路径及实践，报告如下：

    路径 1——心脑血管疾病报告网络：医院患者发病信息→区疾控汇总名单→社区卫生服务中心防保科→患者家庭；

    路径 2——二三级医院出院病人随访管理机制：医院患者出入院信息→信息科→社区卫生服务中心→全科医师→患者家庭；

    路径 3——脑卒中康复路径：医院患者的发病信息→区疾控汇总名单→社区卫生服务中心→康复科→第一时间联系患者家庭。

    2 实践情况

    2016—2017年，中心尝试整合，充分利用以上机制，并依据各自工作路径对相应人群进行管理。

    2.1 基本情况

    2.1.1 出入院随访管理平台路径

    依据现有信息网络，采集脑卒中患者的相关情况。此平台路径为：患者住院→信息同步采集→患者出院→信息同步上网→信息中心同步筛选→推送到各中心信息科→推送到社区医师个人电脑→登录二、三级医院管理平台→完成相关随访工作 ......