秦 彦，张静雅，苏丽娜，孙欣然，张雪艳，毕 媛，韩裕乐，何碧玉

    2019年国家基本公共卫生服务项目中规定老年人健康管理率需要达到67%，根据2018年的统计结果，老年人健康管理率为52.45%，未达到国家要求。目前，老年人健康管理工作模式及业务边界尚未明确，且缺乏社区赋能措施，导致管理能力及业务资源匮乏，影响业务路径的实施效果；缺少全程社区健康管理的理念和策略，导致基本工作仅局限于老年人健康体检；缺乏分层分类管理及后续老年人单病种跟进管理。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    以上海市社区卫生服务中心(以下简称社区)老年人健康管理条线的工作者、各区社管中心主任为调查对象。选取2016 年5 月1 日—2019 年10月31日，上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心骨质疏松专病数据库中在管不同骨密度人群的相关数据。

    1.2 研究方法

    1.2.1 问卷设计

    调查问卷是基于前期访谈分析结果和文献回顾结果而编制，主要包括管理方法、服务内容、基本公卫项目经费来源、财政额外补助体检经费来源、影响项目完成的困难因素等。

    1.2.2 抽样方法

    采用随机抽样的方法，从本市247 个社区卫生服务中心中抽取100 个，其中城区37 个、郊区63个。

    1.2.3 专家访谈

    从本市16个区中选取10个老年人健康管理率较高的区，再由10个区的相关条线负责人推荐10个工作开展较好的中心主任组成专家组。选取徐汇区枫林社区试点骨质疏松防治，由中心主任召集一线业务骨干及相应科室负责人共5 人参与焦点小组会议。

    1.3 统计学处理

    使用SPSS 24.0和 Excel 2016软件对数据进行处理和统计分析。对枫林社区人群进行描述性统计，确定各Markov 状态，计算质量调整生命年，测算增量成本效果比。

    2 结果

    2.1 基本情况

    本次调查获得有效问卷共99份，其中城区37份、郊区62份，影响项目完成的困难因素按照困难度排序一、二、三供社区选择 ......