聂莲莲，吴龙辉，江 雁，李 俊，苗长军

    严重精神障碍是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为混乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病[1]。2009年，我国将严重精神障碍患者的社区管理纳入基本公共卫生服务项目，强调要加强对社区严重精神障碍患者的综合防治[2]。2017年，《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》明确提出：到2025年，我国80%以上的县市区广泛开展严重精神障碍患者社区康复服务，基本建立以家庭为基础、以机构为支撑、社会化、综合性、开放式的严重精神障碍患者社区综合防治服务体系。目前，已有医院社区一体化管理模式[3-5]以及主动式社区医疗等管理模式[6]，然而，国内针对社区严重精神障碍患者综合防治较为全面的报道和研究不多。从2017年起，在金山区精神卫生中心的大力支持下，朱泾镇不断探索社区严重精神障碍患者综合防治实践，并取得了很好的成效。

    1 社区严重精神障碍患者的综合防治措施

    1.1 健全工作网络,加强机制建设

    1.1.1 政府主导，部门协作

    朱泾镇坚持“党政主导，部门参与，齐抓共管”的工作思路，由镇政府牵头设立辖区公共卫生联席会议办公室，并由镇政府主要领导作为召集人，建立健全由镇综合治理、社区事务、公安、卫生、残联、财政等相关部门组成的每季度联席会议制度和工作协作机制。

    1.1.2 规范制度，严格落实

    制定实施《朱泾镇加强精神障碍患者预防管理工作实施方案》和《朱泾镇精神卫生工作管理制度》，明确各部门的职责和工作内容，规范社区严重精神障碍患者综合防治管理方法，将社区严重精神障碍患者的综合防治纳入政府考核。

    1.1.3 构建三级网络，实现网格化管理

    金山区精神卫生中心作为一级网络，开展治疗和业务指导，并在朱泾镇社区卫生服务中心开设专科门诊。社区卫生服务中心作为二级网络，为每300 名患者配置1 名专职的精神病防治医生(以下简称“精防医生”)，负责辖区内的精神病条线工作。各村/居委家庭医生团队人员和村/居委干部、民警作为三级网络，协同开展严重精神障碍患者的筛查、随访、救治和康复管理。

    1.1.4 成立“1+7”关爱小组 ......