2.1.3 重视患者自我管理能力和依从性

    NCDs特点之一是病程长，甚至是终生的，因此患者自我管理能力和依从性成为NCDs管理效果的关键环节之一。依从性差的主要原因有：技术手段的复杂性，防治知识的匮乏，对社区医师的不认可等。

    因此，NCDs管理应该从以下方面着手：组织形式上应强调居民自管，即家庭与群组看病相结合，病友互助；中医学养生已深入中国文化理念，服务内容应将养生理念融入到管理技术中，加强患者的认可程度和依从性；开展社区培训与效果评价，加强培训力度以提高社区医务人员的服务能力；社区健康教育方式方法重视患者接受度和个体化实施等。

    2.1.4 加强NCDs管理的持续性

    健全的管理网络是NCDs管理的硬件基础，有助于医生知晓患者的病史、生活习惯和生活行为如膳食、运动、行为习惯、健康心理等，及时了解和评估NCDs患者的变化，从而精确评估与诊治NCDs人群。

    因此，完善社区卫生服务信息系统定期监测、筛查、随访社区人群，形成数据分析获取系统定期反馈诊治情况和社区NCDs人群信息，有助于提高社区医师和患者的精确诊治，对于提高NCDs管理的持续性起到关键的作用。

    2.2 NCDs管理模式的探索

    参考国际NCDs管理模式，结合我国国情，本文探索性提出了一种NCDs管理模式—中医药防治NCDs社区管理模式(下简称“该模式”)。该模式借鉴了中医“异病同治”“同病异治”的理念 ......