社区慢病管理模式的现状与思考(1)
摘要 本文系统分析了国内外社区慢病管理模式，借鉴国际慢病管理模式和转化医学理念，结合我国国情和社区人群防治现状，提出了以“患病的人”为管理对象，形成中医药防治慢病社区管理模式框架，包括以生活方式与适时中医药干预为主要内容的社区慢病人群个体化防治方案，结构化的社区医疗服务信息化网络平台，社区SAT培训模式和“政府主导、医院指导、社区服务、居民自管”管理方式，实践结果显示可提高慢病患者依从性和慢病防治达标率，值得推广。
关键词 社区；慢病管理模式；中医
The Status Quo and Reflection of Community Chronic Disease Prevention and Treatment Management Mode
Yu Yao1， Gao Ying1， Liu Hongfang1， Shen Qiang2， Zhou Li1
(1 Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China； 2 Beijing Dongcheng District Community Health Service Management Center， Beijing 100010，China)
Abstract This article analyzed community chronic disease prevention and treatment management mode. We use the experience of international chronic diseases management modes for reference， then combined those knowledge with the condition of China and the status of community disease prevention in district. Based on the approaches above， we construct a special community chronic disease prevention and treatment management mode of traditional Chinese medicine (TCM) for chronic disease. The patients are object of management of this mode. It contains personal life style adjustment and timely TCM intervention for community groups， structured information platform for community medical service， community systematic approach to training (SAT)， and management which is dominated by government， guided by hospital， served by community， and supervised by residents themselves. The mode is worth spreading for the clinical practice of the mode improves patients compliance and standard-achieving rate.
Key Words Community； Chronic disease management mode； Traditional Chinese medicine
中图分类号：R211 文献标识码：A doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.002
慢病，即慢性非传染性疾病(Chronic Non-communicable Diseases，NCDs)，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称[1]，主要涉及心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。随着我国老龄化问题的加剧和人们生活方式的改变，NCDs引起的发病率和死亡率在逐年上升[2]。2012年世界卫生组织发布的《2014慢病全球状态报告》[3]中显示，全球因慢性非传染性疾病导致的死亡多达3 800万，中国占860万。我国卫生部《中国慢性病报告》指出，仅2005年中国因NCDs而死亡的人数高达750万；“健康中国2020第三届中国健康管理论坛”中，专家预计2020年中国内地将有85%的死亡源于慢性病。我国已进入NCDs的井喷时代，加强NCDs管理变得至关重要。
慢病管理(Chronic Disease Management，CDM)是指组织NCDs专业医生、药师及护理工作人员，为NCDs患者提供全面、完善、连续、主动的管理，力求达到促进健康、延缓病程、降低死亡率、提高生命质量同时减低经济负担的一种科学的管理模式[4]。国外很多国家已形成比较规范的多元化NCDs管理模式，并取得良好效果，我国也进行了很多尝试，但尚未形成科学有效且普遍公认的模式。本文将系统分析国内外社区NCDs管理模式，结合我国国情和社区人群防治现状，探索适合中国国情的中医药防治NCDs社区管理模式框架。
1 社区NCDs管理的研究现状
1.1 国际NCDs管理模式 国外CDM模式主要有慢病照护模式(Chronic Care Mode，CCM)、慢病自我管理模式(Chronic Disease Self-management，CDSM)、延續性护理模式(Transitional Care Mode，TCM)和CDM系统模式等。, 百拇医药(于瑶 高颖 柳红芳 沈蔷 周莉)
关键词 社区；慢病管理模式；中医
The Status Quo and Reflection of Community Chronic Disease Prevention and Treatment Management Mode
Yu Yao1， Gao Ying1， Liu Hongfang1， Shen Qiang2， Zhou Li1
(1 Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China； 2 Beijing Dongcheng District Community Health Service Management Center， Beijing 100010，China)
Abstract This article analyzed community chronic disease prevention and treatment management mode. We use the experience of international chronic diseases management modes for reference， then combined those knowledge with the condition of China and the status of community disease prevention in district. Based on the approaches above， we construct a special community chronic disease prevention and treatment management mode of traditional Chinese medicine (TCM) for chronic disease. The patients are object of management of this mode. It contains personal life style adjustment and timely TCM intervention for community groups， structured information platform for community medical service， community systematic approach to training (SAT)， and management which is dominated by government， guided by hospital， served by community， and supervised by residents themselves. The mode is worth spreading for the clinical practice of the mode improves patients compliance and standard-achieving rate.
Key Words Community； Chronic disease management mode； Traditional Chinese medicine
中图分类号：R211 文献标识码：A doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2017.07.002
慢病，即慢性非传染性疾病(Chronic Non-communicable Diseases，NCDs)，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称[1]，主要涉及心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。随着我国老龄化问题的加剧和人们生活方式的改变，NCDs引起的发病率和死亡率在逐年上升[2]。2012年世界卫生组织发布的《2014慢病全球状态报告》[3]中显示，全球因慢性非传染性疾病导致的死亡多达3 800万，中国占860万。我国卫生部《中国慢性病报告》指出，仅2005年中国因NCDs而死亡的人数高达750万；“健康中国2020第三届中国健康管理论坛”中，专家预计2020年中国内地将有85%的死亡源于慢性病。我国已进入NCDs的井喷时代，加强NCDs管理变得至关重要。
慢病管理(Chronic Disease Management，CDM)是指组织NCDs专业医生、药师及护理工作人员，为NCDs患者提供全面、完善、连续、主动的管理，力求达到促进健康、延缓病程、降低死亡率、提高生命质量同时减低经济负担的一种科学的管理模式[4]。国外很多国家已形成比较规范的多元化NCDs管理模式，并取得良好效果，我国也进行了很多尝试，但尚未形成科学有效且普遍公认的模式。本文将系统分析国内外社区NCDs管理模式，结合我国国情和社区人群防治现状，探索适合中国国情的中医药防治NCDs社区管理模式框架。
1 社区NCDs管理的研究现状
1.1 国际NCDs管理模式 国外CDM模式主要有慢病照护模式(Chronic Care Mode，CCM)、慢病自我管理模式(Chronic Disease Self-management，CDSM)、延續性护理模式(Transitional Care Mode，TCM)和CDM系统模式等。, 百拇医药(于瑶 高颖 柳红芳 沈蔷 周莉)