真武汤加减治疗缓慢性心律失常的临证经验(1)
摘要 目的：总结真武汤加减治疗缓慢性心律失常的临证经验。方法：通过研究古今医家文献对于缓慢性心律失常的病因病机记载，现代医家的经方论治及典型案例，进行临证经验总结。结果：缓慢性心律失常当属迟脉证，以心肾阳虚为主，临证合理化裁经方真武汤疗效显著。结论：真武汤加减治疗缓慢性心律失常临床疗效显著，值得推广。
关键词 缓慢性心律失常；真武汤；临证经验
Abstract Objective：To summarize the clinical experience of Zhenwu Decoction in treating slow arrhythmia. Methods：Ancient and modern literature on pathogenesis of slow arrhythmia were studied， and modern physicians′ clinical treatment and typical cases were analyzed. And then the clinical experience was summarized. Results：Slow arrhythmia is undoubtedly slow pulse pattern， mainly manifested as yang deficiency of heart and kidney， and rational clinical application of Zhenwu Decoction had significant effects. Conclusion：Zhenwu Decoction is effective in the treatment of slow arrhythmia and it is worth promoting in clinical treatment.
Key Words Slow arrhythmia； Zhenwu Decoction； Clinical experience
中图分类号：R289.5；R541文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.040
缓慢性心律失常临床是指以心率减慢为主要特征的一组疾病，目前临床定义为心率小于60次/min即可归属于心律过缓，但往往患者心率在40次/min以下患者才会出现相应临床症状，如心悸、乏力、头晕、黑曚、甚或晕厥等临床症状，此时需要进一步治疗。临床本病首先排除药物或电解质紊乱导致，然后根据缓慢性心律失常的电生理特征可分为自律性、传导性、应激性3大生理异常导致，常见有窦性缓慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。现代西药治疗心律失常的有效剂量与引发不良反应的剂量相近，难以达到满意疗效[1]，起搏器治疗价格昂贵，难以普及。中医药治疗缓慢性心律失常疗效显著，便于推广。我科室作为山东省重点中医专科，成立有重点专科研究室，针对缓慢性心律失常从心肾阳虚论治，临证化裁经方真武汤，取得较好临床疗效，现报道如下。
1 验案/病例诊疗过程
某，女，83岁，既往有高血压、冠心病、糖尿病史，患者以低血糖入院，2 d后因缓慢性心律失常、房颤、心力衰竭转入我科。症见：患者面色晄白，肢体浮肿，双下肢为甚，声低语怯、纳少、肢冷，舌淡胖、有齿痕，苔薄而滑，脉结。心电图示：房颤，频发室性早搏，心率45次/min。心脏彩超示：左房4.4 cm，射血分数(EF)45%，室壁节段性运动不良，三尖瓣返流重度，轻度肺动脉高压，心包积液。血BNP>10 000 pg/ mL，CRE 150.8 μmol/L。中医诊断：心力衰竭病、心肾阳虚，西医诊断：冠心病、心力衰竭、心律失常、房颤、高血压、糖尿病。初期患者抵制中药治疗，经西医常规抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、改善心功能、抗心律失常、控制血糖治療1周，患者心律失常未有明显改善，仍为房颤、频发室性早搏、心率43次/min。患者经治疗1周临床症状改善不理想，经多次劝导改用中药治疗，临证治疗如下。
患者辨证呈心肾阳虚，予真武汤加减：炮附子9 g、茯苓12 g、干姜6 g、桂枝9 g、白术12 g、党参12 g、麦冬12 g、五味子12 g、山萸肉20 g，水煎200 mL，日3剂。
3剂后患者浮肿、肢冷症状减轻，复查心电图：窦性心律，心率75次/min，偶见室性早搏。
效不更方，上方继服3剂，患者浮肿、纳差、怕冷症状明显减轻，复查心电图：房颤律，心率77次/min。
上方继服7剂后，患者临床症状基本缓解，心电图：房颤律，心率76次/min，患者无明显不适出院，中药上方继服1个月。
1个月后复诊患者无浮肿、怕冷、无胸闷、心悸，进食可，心电图：房颤律，心率75次/min，未见早搏。
2 医按
本例患者辨证属心肾阳虚，水气不化、心失温养，方取真武汤加减。《素问·至真大要论》有：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸写之”。方中附子辛温大热以壮肾之元阳，肾阴肾阳为一身阴阳的根本，肾阳足则心阳得以温振，则水气得制、心神得安；脾为治水之脏，脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘以健脾逐水，白术甘温、茯苓甘淡，补中有渗，使水有所制；生姜辛散，佐附子助阳，是于温中有散水之意；干姜温补脾阳，温中散寒，以化中焦水气；芍药既敛阴和营，以防利水伤阴，又制附子大热，敛阳于阴，使阴阳交合，山萸肉、五味子、麦冬取阴中有阳，阴阳护根、互用，桂枝温阳化气、温经通脉，以助附子，形不足者补之以气，方以党参补气养血，以助阳气化生。诸药相合，温中有散，利中有化，阴水得制，心悸自除。
本方在初期治疗患者心率增高并转为窦性心律，但鉴于患者终末期心脏病全心力衰竭，左心房大(4.4 cm)，难以维复窦性心律，但患者心率明显提高，表明中医药在治疗缓慢性心律失常方面有着很好的疗效。, 百拇医药(李国蕾 么传为)
关键词 缓慢性心律失常；真武汤；临证经验
Abstract Objective：To summarize the clinical experience of Zhenwu Decoction in treating slow arrhythmia. Methods：Ancient and modern literature on pathogenesis of slow arrhythmia were studied， and modern physicians′ clinical treatment and typical cases were analyzed. And then the clinical experience was summarized. Results：Slow arrhythmia is undoubtedly slow pulse pattern， mainly manifested as yang deficiency of heart and kidney， and rational clinical application of Zhenwu Decoction had significant effects. Conclusion：Zhenwu Decoction is effective in the treatment of slow arrhythmia and it is worth promoting in clinical treatment.
Key Words Slow arrhythmia； Zhenwu Decoction； Clinical experience
中图分类号：R289.5；R541文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.040
缓慢性心律失常临床是指以心率减慢为主要特征的一组疾病，目前临床定义为心率小于60次/min即可归属于心律过缓，但往往患者心率在40次/min以下患者才会出现相应临床症状，如心悸、乏力、头晕、黑曚、甚或晕厥等临床症状，此时需要进一步治疗。临床本病首先排除药物或电解质紊乱导致，然后根据缓慢性心律失常的电生理特征可分为自律性、传导性、应激性3大生理异常导致，常见有窦性缓慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。现代西药治疗心律失常的有效剂量与引发不良反应的剂量相近，难以达到满意疗效[1]，起搏器治疗价格昂贵，难以普及。中医药治疗缓慢性心律失常疗效显著，便于推广。我科室作为山东省重点中医专科，成立有重点专科研究室，针对缓慢性心律失常从心肾阳虚论治，临证化裁经方真武汤，取得较好临床疗效，现报道如下。
1 验案/病例诊疗过程
某，女，83岁，既往有高血压、冠心病、糖尿病史，患者以低血糖入院，2 d后因缓慢性心律失常、房颤、心力衰竭转入我科。症见：患者面色晄白，肢体浮肿，双下肢为甚，声低语怯、纳少、肢冷，舌淡胖、有齿痕，苔薄而滑，脉结。心电图示：房颤，频发室性早搏，心率45次/min。心脏彩超示：左房4.4 cm，射血分数(EF)45%，室壁节段性运动不良，三尖瓣返流重度，轻度肺动脉高压，心包积液。血BNP>10 000 pg/ mL，CRE 150.8 μmol/L。中医诊断：心力衰竭病、心肾阳虚，西医诊断：冠心病、心力衰竭、心律失常、房颤、高血压、糖尿病。初期患者抵制中药治疗，经西医常规抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、改善心功能、抗心律失常、控制血糖治療1周，患者心律失常未有明显改善，仍为房颤、频发室性早搏、心率43次/min。患者经治疗1周临床症状改善不理想，经多次劝导改用中药治疗，临证治疗如下。
患者辨证呈心肾阳虚，予真武汤加减：炮附子9 g、茯苓12 g、干姜6 g、桂枝9 g、白术12 g、党参12 g、麦冬12 g、五味子12 g、山萸肉20 g，水煎200 mL，日3剂。
3剂后患者浮肿、肢冷症状减轻，复查心电图：窦性心律，心率75次/min，偶见室性早搏。
效不更方，上方继服3剂，患者浮肿、纳差、怕冷症状明显减轻，复查心电图：房颤律，心率77次/min。
上方继服7剂后，患者临床症状基本缓解，心电图：房颤律，心率76次/min，患者无明显不适出院，中药上方继服1个月。
1个月后复诊患者无浮肿、怕冷、无胸闷、心悸，进食可，心电图：房颤律，心率75次/min，未见早搏。
2 医按
本例患者辨证属心肾阳虚，水气不化、心失温养，方取真武汤加减。《素问·至真大要论》有：“寒淫所胜，平以辛热，佐以甘苦，以咸写之”。方中附子辛温大热以壮肾之元阳，肾阴肾阳为一身阴阳的根本，肾阳足则心阳得以温振，则水气得制、心神得安；脾为治水之脏，脾恶湿，甘先入脾，茯苓、白术之甘以健脾逐水，白术甘温、茯苓甘淡，补中有渗，使水有所制；生姜辛散，佐附子助阳，是于温中有散水之意；干姜温补脾阳，温中散寒，以化中焦水气；芍药既敛阴和营，以防利水伤阴，又制附子大热，敛阳于阴，使阴阳交合，山萸肉、五味子、麦冬取阴中有阳，阴阳护根、互用，桂枝温阳化气、温经通脉，以助附子，形不足者补之以气，方以党参补气养血，以助阳气化生。诸药相合，温中有散，利中有化，阴水得制，心悸自除。
本方在初期治疗患者心率增高并转为窦性心律，但鉴于患者终末期心脏病全心力衰竭，左心房大(4.4 cm)，难以维复窦性心律，但患者心率明显提高，表明中医药在治疗缓慢性心律失常方面有着很好的疗效。, 百拇医药(李国蕾 么传为)
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