国际中医临床实践指南 类风湿关节炎(2019-10-11)
中图分类号：R255.6;R593.22 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.20.034
本指南是在中华中医药学会2019年发布的《类风湿关节炎病症结合诊疗指南》(T/CACM013-2017)基础上，遵守了世界中医药学会联合会发布的《世界中医药学会联合会国际组织标准管理办法》和《标准制定和发布工作规范》(SCM 0001-2009)，结合近年来的海内外临床研究证据，进行证据分级和意见推荐，经过专家讨论，形成国际中医临床实践指南。本指南版权归世界中医药学会联合会所有。
类风湿关节炎的中医病名为“尫痹”。本指南的撰写是在中医药理论、辨证论治原则基础上，对近30年中医治疗类风湿关节炎文献进行检索、梳理，结合现代研究成果，经过专家广泛论证而形成。本指南旨在规范类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供中医标准化处理策略与方法，全面提升中医风湿病临床疗效和科研水平。本指南的研制方法参见附录A，参照国际最新的临床实践指南制订方法，并在相关法律法规和技术文件指导的框架下，结合中医药自身特色与临床实践，开展了类风湿关节炎病证结合诊疗指南的循证医学研究。基于循证医学证据，证据推荐级别及证据水平，参照GRADE分级与与推荐意见强度，充分结合专家经验，在广泛共识的基础上形成了中医药治疗类风湿关节炎的推荐意见，以保证本指南的科学性、实用性、有效性和临床可操作性。由于受地域、民族、种族、环境、生活习惯的影响，在具体实施过程中，应充分结合临床实际情况灵活应用。
1 范围
本指南规定了类风湿关节炎的术语及定义、流行病学、辨证、方药治疗、中成药、外治疗法、预防调摄、治疗建议等。适用于类风湿关节炎病证结合诊断与治疗。
2 规范性引用文件
下列文件对于本指南的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范;不注明日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。GB/T 16751.1-1997中医临床诊疗术语疾病部分;GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分;2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis。
3 术语及定义
下列术语和定义适用于本指南。
3.1 类风湿关节炎 一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。注：目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病(痹证、痹病)范畴，中医诊断为“尪痹”。
3.2 病证结合 辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。
3.3 药品不良反应 合格药品在正常用法用量下，出现与用药目的无关的有害反应。
4 流行病学
类风湿关节炎几乎见于世界范围所有地区和各种族;目前患病人数约占世界总人口的1.0%，类风湿关节炎可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1∶ 3。
5 辨证
5.1 风湿痹阻证主症 关节疼痛、肿胀，游走不定;关节疼痛、肿胀，时发时止。次症：恶风，或汗出;头痛;肢体沉重。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。注：具备主症2条，或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.2 寒湿痹阻证主症 关节冷痛，触之不温，皮色不红;疼痛遇寒加重，得热痛减。次症：关节拘急，屈伸不利;肢冷，或畏寒喜暖;口淡不渴。舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。注：具备主症2条，或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.3 湿热痹阻证主症 关节肿热疼痛，关节触之热感或自觉热感。次症：关节局部皮色發红;发热;心烦;口渴或渴不欲饮;小便黄。舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.4 痰瘀痹阻证主症 关节肿痛日久不消;关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。次症：关节肌肉刺痛;关节僵硬变形;面色黯黧;唇暗。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.5 瘀血阻络证主症 关节刺痛，疼痛部位固定不移;疼痛夜甚。次症：肢体麻木;关节局部色暗;肌肤甲错或干燥无泽。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.6 气血两虚证主症 关节酸痛或隐痛，伴倦怠乏力;面色不华。次症：心悸气短;头晕;爪甲色淡;食少纳差。舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.7 肝肾不足证主症 关节疼痛，肿大或僵硬变形;腰膝酸软或腰背酸痛。次症：足跟痛;眩晕耳鸣;潮热盗汗;尿频，夜尿多。舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.8 气阴两虚证主症 关节肿大伴气短乏力;肌肉酸痛，口干眼涩。次症：自汗或盗汗;手足心热;形体瘦弱，肌肤无泽;虚烦多梦。舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
6 方药治疗
6.1 风湿痹阻证治法 祛风除湿，通络止痛。方剂：羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》(推荐使用;专家共识);蠲痹汤《医学心悟》(有选择推荐使用，C级证据);大秦艽汤《素问病机气宜保命集》(有选择推荐使用，专家共识)。中药推荐：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。, http://www.100md.com
本指南是在中华中医药学会2019年发布的《类风湿关节炎病症结合诊疗指南》(T/CACM013-2017)基础上，遵守了世界中医药学会联合会发布的《世界中医药学会联合会国际组织标准管理办法》和《标准制定和发布工作规范》(SCM 0001-2009)，结合近年来的海内外临床研究证据，进行证据分级和意见推荐，经过专家讨论，形成国际中医临床实践指南。本指南版权归世界中医药学会联合会所有。
类风湿关节炎的中医病名为“尫痹”。本指南的撰写是在中医药理论、辨证论治原则基础上，对近30年中医治疗类风湿关节炎文献进行检索、梳理，结合现代研究成果，经过专家广泛论证而形成。本指南旨在规范类风湿关节炎的中医临床诊断、治疗，为临床医师提供中医标准化处理策略与方法，全面提升中医风湿病临床疗效和科研水平。本指南的研制方法参见附录A，参照国际最新的临床实践指南制订方法，并在相关法律法规和技术文件指导的框架下，结合中医药自身特色与临床实践，开展了类风湿关节炎病证结合诊疗指南的循证医学研究。基于循证医学证据，证据推荐级别及证据水平，参照GRADE分级与与推荐意见强度，充分结合专家经验，在广泛共识的基础上形成了中医药治疗类风湿关节炎的推荐意见，以保证本指南的科学性、实用性、有效性和临床可操作性。由于受地域、民族、种族、环境、生活习惯的影响，在具体实施过程中，应充分结合临床实际情况灵活应用。
1 范围
本指南规定了类风湿关节炎的术语及定义、流行病学、辨证、方药治疗、中成药、外治疗法、预防调摄、治疗建议等。适用于类风湿关节炎病证结合诊断与治疗。
2 规范性引用文件
下列文件对于本指南的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范;不注明日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改版本)适用于本指南。GB/T 16751.1-1997中医临床诊疗术语疾病部分;GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分;2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis。
3 术语及定义
下列术语和定义适用于本指南。
3.1 类风湿关节炎 一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。注：目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病(痹证、痹病)范畴，中医诊断为“尪痹”。
3.2 病证结合 辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。
3.3 药品不良反应 合格药品在正常用法用量下，出现与用药目的无关的有害反应。
4 流行病学
类风湿关节炎几乎见于世界范围所有地区和各种族;目前患病人数约占世界总人口的1.0%，类风湿关节炎可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1∶ 3。
5 辨证
5.1 风湿痹阻证主症 关节疼痛、肿胀，游走不定;关节疼痛、肿胀，时发时止。次症：恶风，或汗出;头痛;肢体沉重。舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。注：具备主症2条，或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.2 寒湿痹阻证主症 关节冷痛，触之不温，皮色不红;疼痛遇寒加重，得热痛减。次症：关节拘急，屈伸不利;肢冷，或畏寒喜暖;口淡不渴。舌脉：舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。注：具备主症2条，或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.3 湿热痹阻证主症 关节肿热疼痛，关节触之热感或自觉热感。次症：关节局部皮色發红;发热;心烦;口渴或渴不欲饮;小便黄。舌脉：舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.4 痰瘀痹阻证主症 关节肿痛日久不消;关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。次症：关节肌肉刺痛;关节僵硬变形;面色黯黧;唇暗。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.5 瘀血阻络证主症 关节刺痛，疼痛部位固定不移;疼痛夜甚。次症：肢体麻木;关节局部色暗;肌肤甲错或干燥无泽。舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.6 气血两虚证主症 关节酸痛或隐痛，伴倦怠乏力;面色不华。次症：心悸气短;头晕;爪甲色淡;食少纳差。舌脉：舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.7 肝肾不足证主症 关节疼痛，肿大或僵硬变形;腰膝酸软或腰背酸痛。次症：足跟痛;眩晕耳鸣;潮热盗汗;尿频，夜尿多。舌脉：舌质红，苔白或少苔，脉细数。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
5.8 气阴两虚证主症 关节肿大伴气短乏力;肌肉酸痛，口干眼涩。次症：自汗或盗汗;手足心热;形体瘦弱，肌肤无泽;虚烦多梦。舌脉：舌质红或有裂纹，苔少或无苔，脉沉细无力或细数无力。注：具备主症2条;或主症1条，次症2条，结合舌脉可诊断。
6 方药治疗
6.1 风湿痹阻证治法 祛风除湿，通络止痛。方剂：羌活胜湿汤《内外伤辨惑论》(推荐使用;专家共识);蠲痹汤《医学心悟》(有选择推荐使用，C级证据);大秦艽汤《素问病机气宜保命集》(有选择推荐使用，专家共识)。中药推荐：羌活、独活、防风、蔓荆子、川芎、细辛、秦艽、桂枝、青风藤、穿山龙、黄芪、海风藤、桑枝、白芍、荆芥、白芷、葛根、乌梢蛇、威灵仙、薏苡仁、茯苓、陈皮。, http://www.100md.com