管斌斌 郭小舟 李立志

    (1 北京市昌平区中西医结合医院，北京，102208；2 中国中医科学院西苑医院，北京，100091)

    慢性心力衰竭(简称慢性心衰)是我国主要公共健康问题之一，据推算，35岁以上成年人患病率为1.3%，患病人数达890万[1]。慢性心衰为各种心脏疾病发展的终末期，病死率高，且与患者年龄正相关。慢性心衰由心肌细胞肥大、左心室重构逐渐向心室收缩和(或)舒张功能障碍进展，临床表现为呼吸困难、运动耐量减退和水钠潴留[2]。中医药治疗慢性心衰可以有效提高生命质量，改善预后，并可以减少西药的用量，降低西药的不良反应[3]。李立志教授为中国中医科学院西苑医院心血管科主任医师，北京中医药大学教授，国医大师、中国科学院陈可冀院士的学术继承人。李立志教授从事中西医结合心血管临床及科研工作30年，在慢性心衰的诊治上积累了丰富的临床经验，现将其从脾论治慢性心衰的学术思想及临床经验总结如下。

    1 病机认识：重视脾在慢性心衰中的作用

    慢性心衰属中医的“水肿”“喘证”“心悸”等范畴。李立志教授认为：慢性心衰根本病机是内虚，以脾虚为纽带，伴血瘀、水饮、痰浊等实邪，疾病早期是脾气不足、心肺两虚、瘀血阻滞；中期则心脾两虚，水湿、痰浊、血瘀之邪内停；晚期则脾肾阳虚，水饮之邪泛滥。正如专家共识所述慢性心衰属于本虚标实之证，其病机可用“虚”“瘀”“水”概括[4]。诸多中医心血管疾病专家认为慢性心衰的最常见的6种中医证候：气虚、血瘀、阳虚、阴虚、水饮、痰浊[5]。本病病位在心，与脾、肺、肾关系最为密切。李立志教授认为：其中心脾、脾肾关系密切，脾为生化之源，升降之枢，协调心肾，主导着疾病的进展。慢性心衰早期是脾气不足，心肺两虚、心阳不振，难以主一身之血脉，运血乏力，火不暖土，则加重脾胃失养，若脾胃虚弱，气血乏源，则心失所养，如此形成以脾气亏虚为纽带的恶性循环，日久则心脾亏虚更甚。随着心脾两虚进一步发展则气虚尤甚，气虚则血行不畅，凝滞成瘀。如清代医家王清任在《医林改错》中所述“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”[6]；血瘀日久，水道不畅，必发水肿，如《金匮要略·水气病脉证并治》提出，“血不利则为水”；与此同时，脾失健运无力运化，枢机不利，水津不布，水湿内停，则化为痰饮，如《素问·至真要大论》所述：“诸湿肿满，皆属于脾。”病久则及肾，如《景岳全书》云：“五脏之伤，穷必及肾。”脾肾两虚，水邪泛滥，上凌心肺，则加重水肿，喘促之症，甚则不能平卧、喘息不止，周身浮肿。

    综上所述，脾贯穿于整个慢性心衰的发生与发展 ......