应用SHEL模式防范急诊护理差错
急诊科,错误,1资料与方法,1一般资料,2差错分析方法,2结果,3讨论,1全年差错随月份的变化趋势,2差错分类分析与防范,3用SHEL模式分析不同原因及防范
吕 璟,马 芳,白 晶(淄博市中医院急诊科,山东淄博 255300)
急诊护士在一个开放的环境中工作,面对的是病情复杂多变、生命垂危、年龄不一的各种疾病及遭受意外的人群。护理工作急、忙、多学科性,是极易出现护理差错的地方。所以如何掌握正确的差错分析方法,发现可以解决实际问题的方法,显得尤为重要。20世纪末,日本医疗事故委员会提出SHEL模式,即S-soft:软件部分,医务人员的业务素质和能力;H-hard:硬件部分,工作的场所;E-environment:临床环境;L-litigant:当事人及他人。认为医疗事故的形成主要受上述几方面因素的影响,通过这些因素的分析,找出事故的原因并制订相应对策,可减少医疗事故的发生[1]。而事故均缘于差错,因此发现护理质量管理体系的缺陷以改进不完善的地方,有利于有效控制护理质量。
现将我院急诊科2007年发生的50例护理差错用SHEL模式进行分类分析如下,以供同行参考:
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年我院急诊科共发生护理差错50例,根据评定标准,其中,47例为一般差错,3例为严重差错。
1.2 差错分析方法
对50例差错进行月份分布分析(表1),差错类别构成分析(表2),用SHEL模式对50例差错发生的不同原因进行分类分析(表3)。
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表1 2007年50例差错月份分布
![](https://cimg.fx361.com/images/2023/0218/dd26827cf6ce1c608dfd60598c6cfbfc92c44c91.webp)
表2 2007年50例差错分类
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表3 用SHEL对50例差错发生的不同原因进行分析
差错的分类原因分析时同一差错可能有多个原因存在 ......
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