吕 璟，马 芳，白 晶

    (淄博市中医院急诊科，山东淄博 255300)

    急诊护士在一个开放的环境中工作，面对的是病情复杂多变、生命垂危、年龄不一的各种疾病及遭受意外的人群。护理工作急、忙、多学科性，是极易出现护理差错的地方。所以如何掌握正确的差错分析方法，发现可以解决实际问题的方法，显得尤为重要。20世纪末，日本医疗事故委员会提出SHEL模式，即S-soft：软件部分，医务人员的业务素质和能力；H-hard：硬件部分，工作的场所；E-environment：临床环境；L-litigant：当事人及他人。认为医疗事故的形成主要受上述几方面因素的影响，通过这些因素的分析，找出事故的原因并制订相应对策，可减少医疗事故的发生[1]。而事故均缘于差错，因此发现护理质量管理体系的缺陷以改进不完善的地方，有利于有效控制护理质量。

    现将我院急诊科2007年发生的50例护理差错用SHEL模式进行分类分析如下，以供同行参考：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2007年我院急诊科共发生护理差错50例，根据评定标准，其中，47例为一般差错，3例为严重差错。

    1.2 差错分析方法

    对50例差错进行月份分布分析(表1)，差错类别构成分析(表2)，用SHEL模式对50例差错发生的不同原因进行分类分析(表3)。

    表1 2007年50例差错月份分布

    表2 2007年50例差错分类

    表3 用SHEL对50例差错发生的不同原因进行分析

    差错的分类原因分析时同一差错可能有多个原因存在 ......