江 毅，唐 亮，李 桂，罗树宁，熊甲赛，陈樟丽

    (广东省深圳市蛇口人民医院海月社康中心，广东深圳 518067)

    代谢综合征(metabolic syndrome，MS)聚集了一组最危险的心脏病危险因子：糖尿病(DM)和糖尿病前期、腹型肥胖、高血脂和高血压。目前，越来越多的专家认为，面对代谢综合征这一主要由不良生活方式引起的慢性疾病，早期预防较高科技医疗手段更为有效。通过社区卫生服务系统，对代谢综合征患者进行指导和不良行为干预，配合药物治疗，使代谢综合征得到有效控制，提高患者的生活质量。

    1 对象与方法

    1.1 对象

    2008年10月对蛇口某社区的居民进行入户调查，按照2004年中华医学会糖尿病学分会制订的代谢综合征的诊断标准(CDS标准)[1]共筛查出代谢综合征患者78例，其中，男42例，女36例；平均年龄39～67岁。纳入对象还要求意识清楚、思维正常、能进行语言沟通、有一定的学习能力、具有小学以上文化程度，可独立行走、自行复诊、生活能自理并排除继发性高血压、心功能Ⅱ级以上、糖尿病视网膜病变、周围神经血管病变、肝肾功能不全及血液系统疾病等。

    1.2 调查方法

    对纳入管理的代谢综合征患者讲明参加此项目的意义，达成管理协议。然后进行第一次问卷调查，全面进行体格检查(包括身高、血压、体重、血糖、血脂)。填写管理表，对其进行干预管理活动；填写随访表，随访代谢综合征患者1次/月，调查结束时间为2009年3月，随访纪录要求及时、正确、详细填写，对没有及时复诊的患者要进行电话督促。干预结束后对纳入管理的患者再进行一次全面体格检查。

    每个随访小组成员由1名社区医生、1名护士、1名健康教育人员组成，每月随访患者1次，并为患者检查各项指标(血糖、体重、血压) ......