吴嘉怡 余伯阳

    中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 210009

    随着医药卫生体制改革的整体推进，我国的医疗保障水平得到显著提高，大大地改善了人民群众对医疗服务的可及性。目前，我国基本医疗保险制度框架趋于完善，城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项保险覆盖人群已超过12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保的目标初步实现。然而，我国医疗保障的质量和层次还不算高，对医药费用的控制和对医疗服务效率的改善作用还没有显现，还需要进一步提升我国的医疗保障水平，将社会医疗保险由粗放化管理向精细化服务转变。为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[1]。同年，新版药品目录也首次提出医疗保险谈判机制的概念，强调目录调整需要探索与医疗保险谈判制相衔接的思路。谈判机制概念的提出顺应了我国医疗保险制度改革发展的要求。

    “十二五”医改规划方案提出：“要加快健全全民医保体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制[2]。”这又为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。目前，我国的医疗保险谈判实践还处于初级阶段，医疗保险谈判机制的建立是合理控制医疗费用的有效措施。发达国家是医疗保险谈判的先行者，本文将对美国、德国及欧盟等国家的医疗保险谈判情况进行总结，以期对我国谈判机制的建立有所借鉴。

    1 我国医疗保险谈判的发展现状

    引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务是我国医疗保险制度改革的不懈追求目标。

    早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。经过多年的实践探索以及政策的完善，当前我国对于医疗保险谈判的实践主要集中表现为两大方面：

    首先，医疗保险谈判体现在医疗保险经办机构对于医疗服务提供方在定点协议、分级管理、付费制度以及服务质量等方面的谈判。政策层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理，这也是我国医疗保险谈判实践的主要表现形式。定点协议管理是指通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和零售药店的管理 ......