钟茂帆 卢永鑫

    1.广州医学院附属深圳沙井医院，广东深圳 518125；2.广东省深圳市宝安区石岩人民医院，广东深圳 518008

    随着糖尿病患者的剧增，慢性并发症对人们的生活质量及生命构成严重威胁，对社会经济发展形成巨大压力；对糖尿病的认知程度与流行趋势不相符合；护理人员在糖尿病防治中发挥更大的作用；糖尿防治中心理疏导、营养指导需要更专业的人员。为此2011年3月～2012年9月本研究选取广东省深圳市民治社区150例2型糖尿病患者，以全科医护团队为患者及家庭进行监控，通过提供多元化的服务等综合干预，探索由社区全科医护团队、家庭、患者三位一体化共同合作服务模式，探讨其效果。现报道如下：

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    在民治社区健康服务中心(以下简称社康中心)辖区的慢性病病人管理中，排除70岁以上老年人及有较严重并发症或不愿意接受本次研究的患者[1]后，符合WHO(1999年)诊断标准的糖尿病患者150例，设为观察组，其中男 65例，女85例，年龄 27～69 岁，平均(53.5±6.5)岁。其中本科以上学历10例，大专26例，中专及以下学历114例，同时另选取150例患者为对照组，两组患者在男女比例、年龄、学历上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2 方法

    观察组以全科医护团队为患者及家庭进行监控，通过提供多元化的服务等综合干预；对照组按一般的宣教，监控项目自由检测。三位一体服务模式具体如下：

    1.2.1 全科医护团队

    1.2.1.1 医护团队在三位一体服务模式中为措施制定者，首先为患者健立慢性病管理档案，由医护团队每月一次家访进行个体指导，保持监控的连续性。

    1.2.1.2 健康教育 ......