左明芳 左向东

    1.河北省承德市肿瘤医院药剂科，河北承德 067000；2.河北省承德市肿瘤医院头颈乳腺外科，河北承德 067000

    肿瘤患者因肿瘤的慢性消耗，会造成其营养不良和免疫力低下。而化疗药物严重的不良反应，常降低患者治疗依从性，导致治疗失败。中心静脉导管(PICC)置管因能降低患者化疗药物的不良反应，减轻痛苦，提高治疗的有效性，具有较长留置时间等优点而被广泛应用于临床，但肿瘤患者PICC置管感染也是医务工作者很棘手的问题[1]。本研究中药师通过对1例晚期胆管癌合并糖尿病的PICC置管感染患者进行全程药学监护，协助临床医师制订个体化给药方案，控制感染，保障了临床用药安全、有效，提高了肿瘤患者PICC感染的治愈率。

    1 病例资料

    患者，男，60岁，因1个月前无明显诱因出现乏力，全身皮肤黄染、瘙痒，伴有轻度腹痛，尿色深黄，呈浓茶色，大便颜色变浅近1个月，于2012年6月12日入院。入院诊断：肝门部胆管癌、梗阻性黄疸；高血压3级极高危组；电解质紊乱，低钾血症；2型糖尿病。查体：体温36.8℃；脉搏 76次/min；呼吸 18次/min；血压 152/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，体重 52 kg。生化：谷丙转氨酶(ALT)511 U/L；谷草转氨酶(AST)267 U/L；碱性磷酸酶262 U/L；谷氨酰转肽酶718 U/L；总胆红素(TBIL)198.6 μmol/L；直接胆红素(DBIL)122.1μmol/L；血肌酐(Cre)102.1μmol/L；血钾3.2mmol/L；血糖8.2 mmol/L。B超：肝内胆管广泛扩张，肝门部占位性病变。胸片：双肺纹理增多。心电图：正常心电图。CT：肝门区占位性病变；左肺下叶条索影。大便常规：灰白色软便。

    2 治疗经过和药学监护

    2.1 治疗经过

    入院2 d后，临床医师姑息性行经皮肝穿胆道引流术，因术后间断发热 37.8～38.5℃，WBC 12.1×109/L,中性78.2%，考虑存在术后感染可能。药师对抗菌药物选择分析：①依据急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011)版[2]，在我国胆道系统感染的致病菌统计中，2/3为革兰阴性杆菌，前3位排名为大肠埃希杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性菌排名前3位为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌 ......