胡 洋

    中国医学科学院阜外心血管病医院，北京 100037

    2009年深化医药卫生体制改革以来，我国社区卫生服务发展和改革力度不断加大，在机构建设、能力提升、服务模式转变和运行机制改革等方面取得显著进展，社区卫生服务机构服务量快速增加，社区卫生服务机构在城市卫生服务体系中发挥着越来越重要的作用[1]。但是，由于缺乏顶层设计和政策支持，社区卫生服务机构作为整个医疗卫生服务体系的组成部分之一，“单兵突进”难以冲破体制机制障碍，当前在分级诊疗、人才培养和激励、药物政策、信息化建设等方面存在许多困难和挑战，同时国家在政策设计中没有充分考虑中西部边远地区和流动人口的实际情况，这些都将严重影响社区卫生服务机构可持续发展。

    1 社区卫生服务机构发展面临的困境及其原因分析

    1.1 社区首诊、双向转诊和分级诊疗难以实现

    从患者的角度看，一方面由于患者对社区卫生服务水平不够信任，不愿意到社区首诊或转回社区康复治疗[2]，另一方面，由于现行医保制度允许患者自由选择医疗机构就医，患者一般倾向于直接到技术水平较高的二、三级医疗机构就诊。

    从医疗机构的角度看，各级医疗机构尚未形成合理分工格局和利益共同体，仍处于无序竞争状态，存在“上转难”和“下转难”，一方面由于患者的“自由就医”状态，大医院不缺患者，社区上转的患者在大医院基本没有绿色通道，仍要和其他患者一样排队挂号，很难预约；另一方面是大医院因趋利动机，即使是社区能处理或可在社区康复的患者，也很少主动将其转回社区[3]。

    从管理者的角度看，还没有制订出强有力的关于社区首诊、分级诊疗的规范和措施，也缺乏强有力的关于价格、医保、用药等方面的引导政策。

    1.2 人才引进难，留住难

    1.2.1 工作量大、收入待遇低 医改以来，社区卫生服务工作量快速增加，工作内容也不断补充和细化，医务人员工作负荷加大，但收入并没有较大改善。以北京某社区卫生服务中心为例，医生人均门诊量已接近北京市三级医院平均水平，而其人员核定的年收入只有三级医院的一半，收入低成为社区卫生人才招聘和引进的最大障碍，社区卫生机构人才队伍建设后劲不足。

    1.2.2 职业发展路径不清晰 社区医务人员普遍感觉社会地位低于大医院的医务人员，缺乏良好的个人职业发展前景和业务上升空间。在职称评定上，考核内容与社区卫生机构的功能定位和服务内容不符，往往和大型医院一个标准，社区医务人员职称评定处于劣势，造成晋升难。职称晋升难也是基层医务人员面临的一个突出问题 ......