张红梅 孙丽蕊 田 旭 郭秋实 孙智辉

    吉林大学第一医院二部药品管理部，吉林长春 130031

    慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患病率高，病死率高，危害性大，已成为重要的公共卫生问题。最新的诊治指南指出，COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应[1]。

    药学监护是临床药学的主要内容之一，开展临床药学，可以促使药师过去以保障临床用药为主的职能向以患者利益为核心的职能转变[2-3]。药师监护患者用药的过程，能够指导医生、患者合理用药，保证用药安全、合理、有效。作为一名临床药师，笔者通过监护1例COPD合并肾功能不全患者，探讨如何建立合理的药物治疗方法及有效的不良反应监测措施，以更好地为临床、为患者服务。

    1 病例资料

    患者，男，82岁，因慢性咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重伴发热2 d，于2014年4月12日入吉林大学第一医院二部呼吸内科治疗。患者自诉受凉后出现阵发性咳嗽咳黄色黏痰，伴有喘息，活动后加重。每逢呼吸道感染后症状反复发作，冬季明显，每年累计超过3个月，症状逐年加重。本次发病体温最高达38.5℃，伴有畏寒及四肢关节肌肉疼痛，自行口服“感冒药”治疗(具体名称剂量不详)，症状无明显好转。既往史：慢性肾小球肾炎22年。

    入院查体：体温37.8℃，血压120/70mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心率 80次/min，呼吸 20次/min。自主体位，神志清晰，查体合作。视诊桶状胸，肋间隙增宽，听诊双肺呼吸音弱，双下肺可闻及散在小水泡音及喘鸣音。心脏听诊律整，无杂音，未闻及心包摩擦音。辅助检查：血常规：白细胞计数(WBC)11.36×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)79.6%，淋巴细胞百分比(LY%)16.3%，单核细胞百分比(MO%)3.1%；生化：尿素氮(BUN)10.07 mmol/L，肌酐(CREA) 279.39 μmol/L；血沉(ESR)30.2 mm/h；C 反应蛋白(CRP)36.2 mg/L；尿常规：蛋白质(PRO)++，隐血(BLD)+++，pH≤5。 肺部CT：双肺炎症伴阻塞性肺气肿。肺功能提示：①常规肺通气功能符合混合型障碍(以重度阻塞性改变为主)；②小气道功能符合重度阻塞型障碍；③支气管舒张实验测定结果为阴性。

    入院诊断：①慢性支气管炎急性发作期；②COPD急性加重期；③双肺肺炎；④慢性肾功能不全 ......