姬云涛 孙淑贞

    北京市丰台区右安门社区卫生服务中心，北京 100069

    随着人们生活水平的快速提高和人口老龄化的加速，糖尿病患病人数迅猛增加。2001年中国糖尿病患病率仅为5.5%[1]，而2008年达到9.7%[2]。中华医学会糖尿病学分会于2007年6月～2008年5月进行了全国糖尿病和代谢紊乱的横断面研究，该研究结果表明：年龄标化的总糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分别为9.7%和15.5%，据此推算，中国现有9240万名成年人患有糖尿病，1.482亿名成年人处于糖尿病前期，中国已经超过印度成为世界糖尿病第一大国。糖尿病患病率随年龄和体重指数(BMI)增加而增加，60岁及以上人群患病率高达20.4%，BMI为30.0 kg/m2及以上者高达18.5%。1993年，中国糖尿病治疗费用为22亿元，占国家健康支出的1.96%。2007年，费用上升至2000亿元，主要用于治疗糖尿病并发症和终末期疾病，占国家健康支出的18.2%[3-4]。预计2030年将达3600亿元。面对糖尿病流行的严峻形势和日益繁重的疾病负担，社区作为防控的主战场，全科医生团队的主力军作用日益突出[5]。家庭医生式服务是我国新一轮医药卫生体制改革中社区卫生服务模式创新举措之一，其保证医疗服务质量的同时合理控制医疗费用的慢性病的管理方式逐渐受到社区各界的关注，目前已成为一种高质量、高效率、低成本、最适宜的医疗卫生保健服务模式[6]。2011年，北京市印发了《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》，在全市范围内开展家庭医生式服务工作。家庭医生式服务是通过签约方式，使具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度[7]。本研究阐述了以社区全科服务团队为基础的家庭医生式服务模式对糖尿病患者管理的具体方法，并对其效果进行了分析，以期为我国其他地区开展家庭医生制服务试点工作提供参考和借鉴。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    北京市丰台区右安门社区卫生服务中心(以下简称“我中心”)有25名全科医生，组建了15个社区卫生服务团队，于2013年7月～2014年6月按照《北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案》要求，共管理签约糖尿病患者4665例，均经过二级医院及以上医疗机构确诊，全部纳为研究对象，其中，男2232例，女2433例，年龄35～96岁，病程3个月～18年。

    1.2 方法

    按照《国家公共卫生管理规范》(2011版)和北京市糖尿病管理规范的要求 ......