小儿脑瘫的临床应用和研究进展概况
衡庆鑫 冯燕华 孙武权 顾 非 黄光法
1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科脊柱病单元，上海 200437；3.上海虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心康复科，上海 200437
脑性瘫痪简称脑瘫(cerebral palsy，CP)是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起。脑性瘫痪除运动障碍外常伴随感觉、认知、交流、感知，或行为障碍，或癫痫，或继发性肌肉骨骼障碍[1]。尽管伴随着现代医学、新生儿医学及围产医学的迅猛发展，早产儿以及高危儿的存活率正逐年上升，但是一系列问题也接踵而来。 国外调查发现脑瘫的发病率明显上升，为1.5‰～2.5‰[2]，而我国发病率为0.18%～0.14%[3]。显而易见，这一疾病越来越成为我们需要研究的一项重要内容。
, http://www.100md.com
1 脑瘫病因及早期诊治的重要性
尽管基因工程、生物工程等已运用到医学中，但目前并未明确指出脑瘫发病原因。在近些年的研究和调查中，新生儿早产、低体重、新生儿窒息和高胆红素血症等作为诱发脑瘫的高发因素[4]。 在脑瘫基础试验研究中，从高胆红素仔兔模型发现，高胆红素增强未成熟的脑组织对中毒的易感性[5]。 胎羊由于缺血缺氧显示的脑室周围白质损伤竟与早产儿有高度相似性[6]。 虽然人与某些动物与在神经解剖方面有着很高的相似性，但人的心理、生理、情感等特点不能与动物等同。 我们应以动物试验为契机，运用基础试验的思路方法服务于临床。
目前脑瘫的诊断主要是根据临床表现和辅助检查，如头颅CT、头颅MRI、脑电图及脑地形图。 夏飙等[7]通过对病变图像像素的运算可精确分割病变区域。虽然这些技术对脑瘫的诊断起到了至关重要的作用，但也会有漏诊的可能，比如脑CT 对脑瘫的扫描有时表现为假阴性[8]，脑电图对大脑某部位或者某时间段的异常放电也会无反应。
, 百拇医药
2 评估方法
对脑瘫患儿进行的评定不仅是了解患儿目前整体状况，也是康复训练和治疗的客观依据，更是规划近期治疗目标。
2.1 粗大运动与精细运动
粗大运动又称大肌肉运动，是躯干及四肢的整体运动。 尽管个体存在差异性，但仍然遵循着一定的生长规律，比如自上而下，从分离运动到协调运动等。粗大运动能力与婴幼儿的生长发育密切相关，从他们的表现可以发现大脑发育状况和病理特征。精细运动与大肌肉运动则不同，它是凭借手和手指等小肌群来完成一系列的运动。 粗大运动先于精细运动发育，精细运动的获得需要在全身大肌肉发育后才能迅速发育。史惟等[9]采用多元逐步回归分析从脑瘫患儿研究中得出粗大运动对精细运动中的某一区影响很大。两者在正常发育中相互影响，不仅能够指导临床治疗，而且在目前的评估中也多采用两者相结合的方法。
, 百拇医药
2.1.1 粗大运动功能测试量表(GMFM) GMFM 是对患儿粗大运动能力评估最常用的量表，主要是运用于随着时间或治疗干预而产生改变的量表，该量表主要有GMFM-88 和GMFM-66 两种。 在对其两种的信度和效度分析比较后，删除了22 项[10]，临床上出现了GMFM-66。GMFM-66 不仅具备良好的反应度和精确度，而且评分项目是根据正常儿童发育规律编排合理的顺序。 王素娟等[11]采取Rasch 统计方法，以1～3 岁的脑瘫患儿为对象验证了GMFM-66 的可信度。WHO定义类似粗大运动功能受限的则属于人体功能残障。脑瘫患儿的日常活动与粗大运动功能发育的情况密切相关，采用GMFM 评估方法作为目前脑瘫治疗的评价指标，将对患儿的日常生活能力产生深远影响[12]。
2.1.2 精细运动功能测试量表(FMFM) 在临床以及基础研究中，FMFM 量表应用较为广泛，在对FMFM 量表的研究中以不同类型的脑瘫患儿为对象，比较患侧与健侧肢体、原始和治疗后分数后说明对精细运动能力的评定有令人满意的结果[13]。 因为粗大与精细密切相关，所以在指导临床和基础研究中，GMFM 和FMFM两者应结合使用。
, 百拇医药
2.1.3 Peabody 运动发育量表(PDMS-2) PDMS-2 量表包含粗大运动发育量表(PDMS-GM)和精细运动发育量表(PDMS-FM)。 PDMS-2 用途广泛，具有教育性和治疗性的作用，其得分可研究儿童运动发育情况以及评定干预治疗效果，适用于6 岁以内的儿童。PDMS-2 对早期脑损伤的患儿各个功能区进行评估，不仅可以早发现、早治疗，而且其较高的信度有效地减低了医疗成本[14]。
2.2 其他评估方法
脑瘫患儿多伴有肌张力的异常，在治疗前一般会用改良Ashworth 量表进行肌张力评定如肌张力功能分级；针对脑瘫患儿智力发育诊断的Gesell 量表；评估日常生活活动的日常生活活动量表如衣食住行情况等等。
3 现代康复医学治疗脑瘫的理论依据和方法
, 百拇医药
脑瘫患儿的大脑损伤是永久性的、非进行性的，活动障碍和姿势异常是其核心表现，所以与正常儿童不同的是脑瘫患儿的中枢神经和运动发育存在停滞和异常现象。大脑高级中枢损伤对整个系统的控制调节就会减弱，脑瘫患儿异常姿势随之持续出现并加重或者发育迟缓[15]。 神经细胞一旦损伤后不可再生，只有通过重塑周围新的神经来进行代偿，在异常姿势还没有固定时就开始干预会产生一个比较好的疗效[16]。
3.1 Bobath 技术
Bobath 技术又称为神经发育疗法，发明之初主要是用于治疗成人中风偏瘫等神经系统疾病[17]，在随后的临床探索中成为治疗脑瘫的重要康复方法之一，主要通过抑制并纠正患儿的异常姿势，改善神经、智力、认知等方面的功能[18]。 赵英子等[19]认为Bobath 疗法对小儿脑瘫痉挛期和成人偏瘫痉挛期肌力的改善都有效果，且小儿脑瘫效果优于成人偏瘫。 张宁霞等[20]研究的是两种不同方法相结合对脑瘫患儿的运动发育功能的影响，结果显示只采取Bobath 治疗疗效存在，但如果结合其他疗法取得的疗效更佳。
, 百拇医药
3.2 Vojta 疗法
Vojta 疗法又称为Vojta 诱导疗法，它不仅可以根据姿势反射作为脑瘫早期诊断方法，而且具有很高的应用价值[21]。Vojta 疗法通过对诱发带的压迫刺激使浅层肌群转变收缩的方向，从而改变异常运动模式。 汤健等[22]在临床中运用反射性腹爬和翻身两种手法能有效的建立正常的运动模式。尽管Vojta 使用范围广，但更适用1 岁以内以及中枢性协调障碍的患儿[23]。
3.3 矫形器等辅助器械
矫形治疗在现代康复治疗中占有不可或缺的地位。 适宜的矫形器不仅利于提高康复疗效，防止和改善畸形，而且提高患儿活动的主动性，增强患儿和家长的自信心。虽然通过外科手术可以纠正脑瘫伴随的关节脱位、膝过伸等一系列问题，但针对肌张力异常带来的康复问题，矫形器则是不错的选择[24]；笔者认为矫形器虽然发挥着积极的作用，但是从文献的查阅中没有研究说明长期佩戴将会对康复产生怎样的影响，并且佩戴中会出现压点问题，如果不能很好地预防可能会产生事倍功半的作用。
, http://www.100md.com
3.4 引导式教育
脑瘫儿童可能存在自闭、抑郁等心理问题，除通过运动训练保持他们现有的发育速度，防止进一步落后外[25]，更重要的是拥有健康的心理和人格，回归社会。 反复枯燥的训练可能会造成患儿抵抗心理，治疗中哭闹影响康复疗效[26]。引导式教育又称Peto 教育或集团指导疗法，研究表明以娱乐形式为主的引导式教育可以提高运动、语言、智力、心理、社会交往等方面的能力。 李玉霞[27]认为对脑瘫的患儿采取传统康复联合引导式教育疗法对患儿的粗大运动功能和智力提高要明显优于单纯的康复治疗。但是引导式教育不仅要求教室环境舒适、欢乐，而且要求治疗师拥有较高的专业知识和临床经验，所以引导式教育的推广也存在很大的困难。
3.5 手术治疗
痉挛型脑瘫约占脑瘫的60%～70%[28]，所以目前国内外主要是针对缓解肢体肌肉痉挛的手术：选择性脊神经后根切除术[29]和选择性周围神经缩窄术[30]两种。 谢轩贵等[31]应用胫神经缩窄术使下肢活动获得了明显改善。 尽管手术对脑瘫患儿的病情有很大地改善，但术后仍然强调配合康复训练。如果缺乏训练，手术疗效不但降低，还可能会导致病情加重。 术中全麻的患儿可能面临呼吸道阻塞、呼吸抑制等随时威胁生命的因素[32]；若操作失误导致感觉神经损害产生感觉障碍和肌肉萎缩；术后同样也存在压疮、呼吸道感染、泌尿道感染等问题[33]。
, 百拇医药
3.6 药物治疗
目前治疗脑瘫的药物主要有缓解肌肉痉挛、营养神经细胞、增强免疫力等。 如许德河等[34]观察肌注A型肉毒素通过降低肌张力来缓解痉挛的肌肉。
3.7 其他治疗
高压氧、干细胞移植技术、音乐疗法、水疗、马术等现代方法作为辅助疗法越来越多地运用到脑瘫的治疗中。
4 传统医学疗法的理论依据和治疗方法
中国传统医学认为“五迟”即立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟；“五软”指头项软、口软、手软、足软、肌肉软；“五硬”就是头项硬、手硬、足硬、口硬、肌肉硬，相当于现代西医命名的脑瘫。 该病因分为两大类：先天禀赋不足和后天失养。 若父母肾精不足、孕期饮食、情志、起居等调养不当都会导致胎元的精血不足，不能濡养脑髓，影响生长发育；新生儿出生后因各种病邪导致惊厥而损伤脑窍或者喂养失当，营养物质不能充养脑髓都会造成“五迟、五软、五硬”。
, http://www.100md.com
4.1 针刺疗法
借助现代生物、计算机等先进手段和技术对针灸的研究越来越客观化。例如利用现代数字化技术，采用MRI 研究针刺足三里可激活前额叶和颞叶功能区[35]。头为诸阳之汇，脑髓所在，五脏六腑气血汇聚于脑，头针可以疏通经络，调整阴阳，由于头皮针刺激大脑皮层的运动、感觉、语言等功能区，加速血液循环和细胞代谢，使临界神经元得到修复[36]。 因此在针灸治疗中主要是以头针为主，根据不同症状表现再选择相应的体针。 针灸治疗脑瘫的机制研究中，贾玉玲等[37]通过血清检测认为，针灸可能是通过降低诱发大脑损伤的病理产物而对神经起到保护作用。 于雪峰等[38]通过对大鼠脑瘫模型针刺加康复治疗， 运用fMRI 技术结合透射电镜、超微病例检测等现代技术发现针刺可加速大鼠细胞代谢和组织超微病理结构的恢复。更多的研究表明针灸对中枢神经的疗效，采用脑功能成像这一技术，发现特定的脑部功能区的葡萄糖代谢率可发生变化[39]。朱德军等[40]研究表明，GMFM 的评估结果证明针刺可以改善运动功能。头针可广泛运用到临床上治疗脑瘫且疗效优于现代综合康复[41]。 体针也是针灸治疗脑瘫的一大特色， 在针刺合谷穴时脑功能检测发现：针刺中和拔针后脑活动都会兴奋或者抑制[42]。 笔者认为针刺配合其他治疗手段对脑瘫的康复疗效可以通过评估以及检测证明，但是目前国内外仍没有对针刺的穴位有一个规范化、系统化的规定，而且针灸治疗机制一直没有充足的客观数据或指标证明，难免对信度有影响。所以在临床中充分发挥其独特优势的同时也要借助现代医学研究理论，将祖国传统医学疗法推向世界。
, 百拇医药
4.2 推拿疗法
推拿舒筋缓急，滑利关节，疏通气血，理筋整复。因手法轻柔，患儿痛苦小，可以缓解紧张情绪，减小对抗，降低肌张力，缓解肌肉紧张，达到小幅度拉伸肌肉的目的[43]。 史惟等[44]认为推拿可使整体的粗大运动功能在短期内提高和维持。捏脊属于小儿推拿中的一大特色，可同时刺激督脉和膀胱经，捏脊治疗后患儿血中微量元素含量发生变化，触发酶的活性而促进神经、运动、大脑的发育[45]。 Xie 等[46]采用捏脊治疗脾虚型脑瘫不仅提高患儿体质，而且康复效果提高。 推拿依据中医基础理论和经络理论，以指代针，不仅可减少患儿的痛苦，而且操作方便，对器械要求不高，与康复相比经济有效，在临床上值得推广。 目前查阅推拿治疗脑瘫的相关文献中，并未形成一套固定的手法，而是各家方法不同。 笔者认为推拿手法多种多样，变化莫测，而且操作者的手法技能和功力相差较大，在承认推拿疗效的同时，应认真研究某种手法的有效率和针对性，最后形成一套可以广泛推广的方案。
, http://www.100md.com
4.3 其他疗法
中药熏蒸的温热效应加速血液和淋巴循环，通过毛孔渗透到机体中，可以降低肌张力，促进康复[47]；蜡疗显著的温热和消炎镇痛作用明显降低痉挛患儿的肌张力[48]。
5 思考与展望
当今社会一个脑瘫患儿的康复过程是长期的甚至是终身的，由于对未来疗效的不确定性、昂贵的治疗费、沉重的心理和社会压力、家长精力的耗尽等方面原因放弃治疗者不在少数[49]。 脑瘫是医学界的一大难题，在病因不明确且治疗方法多样的情况下，根据临床和试验研究的结论得出，早期诊断与治疗效果好；单一治疗手段的疗效远远不如两种或更多的方法相结合；康复运动疗法在脑瘫治疗中发挥着重要的作用和价值[50]，而针灸推拿的疗效也越来越突出，康复结合针灸、推拿可能会是一种更佳的方案，提高患儿的康复率和生存率，使其早日适应生活、回归社会。
, 百拇医药
在西方诊疗方法和康复技术的基础上发挥祖国传统医学的优势，将计算机、数学等技术投入医学中，找出更细致化、精确化的诊断和疗效指标，使中西医康复医学完美结合，为脑瘫患儿带来希望之光。
一个有效的治疗方法单纯依靠观察临床疗效不足以让人信服， 我们应灵活掌握每个量表的适应范围，认真规范评判标准，使处在痛苦中的患者受益。推拿虽然在中国已有几千年的历史，但治疗脑瘫只是近几年才开始，目前临床研究还不多，但从对痉挛型脑瘫患儿的研究可以看出推拿降低肌张力的优势所在。推拿是否在改善其他方面也有独特的魅力呢？如增强肌力，前方之路需要我们努力探索。
[1] Rosenbaum P，Paneth N，Leviton A，et al.A report：the definition and classification of cerebral palsy April 2006 [J].Dev Med Child Neurol Suppl，2007，109：8-14.
, 百拇医药
[2] Reid SM，Mccutcheon J，Reddihough D，et al. Prevalence and predictors of drooling in 7-to 14-year-old children with cerebral palsy：a population study [J]. Dev Med Child Neurol，2012，54(11)：1032-1036.
[3] 张学君，赖淑贵，洪霖，等.脑瘫儿童睡眠障碍的调查与分析[J].福建中医药大学学报，2014，24(5)：47-49.
[4] 顾秀玲，闫宏菲，魏航.332 例脑瘫患儿病因及相关因素分析[J].中国医药导报，2011，8(14)：153-158.
[5] 孙叶强，李晓捷，吴军，等.胆红素致新生兔脑瘫动物模型的实验研究[J].中国康复，1999，14(2)：65-67.
, 百拇医药
[6] Art R，Ning LL，Mario M，et al. Spatial Heterogenetty in oligodendrocyte lineage maturation and not cerebral blood flow predicts fetal ovine periventricular white matter injury [J]. J Neurosci，2006，26(11)：3045-3055.
[7] 夏飙，沈金荣.颅内异常声压干扰下脑瘫病变区域分割仿真[J].计算机仿真，2014，31(9)：292-295.
[8] 刘国瑞，郑文斌，方文辉，等.儿童脑性瘫痪的MRI 诊断价值[J].现代医用影像学，2001，10(3)：106-108.
[9] 史惟，李惠，杨红，等.0～3 岁痉挛型脑瘫儿童粗大运动与精细运动发育的相关性研究[C]//中华医学会第八次全国物理医学与康复学学术议论文汇编，2006.
, 百拇医药
[10] Russell D，Rosenbsum PL，Avery LM，et al. Gross motor function measure (GMFM-66&GMFM-88) user，s manual [M]. London：Mac Keith，2002：30-123.
[11] 王素娟，史惟，廖元贵，等.GMFM 66 在0～3 岁脑性瘫痪患儿粗大运动评估中的信度和效度研究[J].中华流行病学杂志，2006，27(6)：530-534.
[12] 陈冬冬，徐东浩，杨红，等.脑瘫患儿粗大运动功能与日常生活能力的相关性研究[J].中国康复理论与实践，2008，14(4)：361-363.
[13] 徐东浩，史惟，李惠，等.脑瘫儿童精细运动功能测试量表的效度和反应度研究[J].中国康复医学杂志，2008，23(11)：1010-1013.
, 百拇医药
[14] 杜开先，余丰侠，娄季宇.Peabody 运动发育量表及配套运动训练方案在脑损伤患儿康复训练中的应用[J].中国现代医学杂志，2014，24(1)：71-74.
[15] 陆远.Bobath 疗法在脑瘫康复中的应用[J].中国医药指南，2013，11(4)：420-421.
[16] 孙梅玲，刘宏伟.Vojta 法Bobath 法上田法治疗小儿脑瘫的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13(4)：439-440.
[17] Kollen BJ，Lennon S，Lyons B，et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation：what is the evidence? [J]. Stroke，2009，40(4)：e89-e97.
, 百拇医药
[18] 林婕，唐占英，金晟，等.Bobath 康复疗法的研究进展[J].神经损伤与功能重建，2014，9(6)：515-518.
[19] 赵英子，朱红强，何丹.Bobath 疗法在脑瘫康复与成人偏瘫康复中的作用分析[J].航空航天医学杂志，2013，24(12)：1455-1456.
[20] 张宁霞，王翔宇，刘桂珍，等.热补针法结合Bobath 疗法的个性化治疗方案对脑瘫患儿运动发育功能的影响：随机对照研究[J].针刺研究，2014，39(4)：318-323.
[21] 刘木金，何展文，李栋方，等.Vojta 姿势反射检查对脑瘫患儿早期诊断的价值[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(19)：15-17.
[22] 汤健，张跃，傅大林，等.Vojta 疗法在小儿脑瘫早期康复中的运用[J].中国厂矿医学，2008，21(5)：579-580.
, 百拇医药
[23] 邱才栋，姚长军，高波，等.Vojta 法结合Bobath 法辅以高压氧治疗脑瘫的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2009，18(4)：380-381.
[24] 董仲陵，王凌.脑性瘫痪髋部畸形的矫治[J].中国康复理论与实践，2006，12(2)：116.
[25] Rhonda-Folio M，Rebecca R. Fewell.Peabody 运动发育量表[M].北京：北京大学医学出版社，2006.
[26] 余南.引导式教育对脑瘫患儿手功能的影响[J].中国优生与遗传杂志，2008，16(7)：121-122.
[27] 李玉霞.引导式教育治疗脑瘫患儿36 例效果观察[J].宁夏医学杂志，2012，34(6)：570-571.
, 百拇医药 [28] 金龙涛，高华利，孙健，等.针刺推拿配合运动疗法治疗痉挛型脑瘫临床观察[J].上海针灸杂志，2014，33(2)：113-116.
[29] Salame K，Ouaknine GE，Rochkind S，et al.Surgical treatment of Spasticity by selective posterior rhizotomy：30 years experience [J]. Isr Med Assoc J，2003，5(7)：543-546.
[30] Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of The limbs [J]. Neurochirurgie，2003，49(2)：293-305.
[31] 谢轩贵，李鹏，蔡德成，等.胫神经缩窄术在治疗脑瘫下肢痉挛肢体中的应用[J].四川医学，2011，32(3)：305-307.
, 百拇医药
[32] 喻亿红，王建.小儿脑性瘫痪全麻手术后麻醉恢复期的护理[J].护理杂志，2003，18(5)：342-343.
[33] 李艳.100 例脑瘫患儿的术后护理探讨[J].中外妇儿健康，2011，19(6)：440-441.
[34] 许德河，赵群峰，张喜红，等.康复训练结合药物治疗儿童脑瘫的疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学，2014，19(6)：683-685.
[35] 付平，贾建平，徐敏，等.电针足三里穴后脑功能磁共振成像显示不同脑区的激活变化[J].中国临床康复，2005，9(16)：92.
[36] 唐明娥.头皮针结合神经促进康复技术治疗小儿脑瘫86 例的疗效观察[J].中医临床研究，2012，4(10)：37-38.
[37] 贾玉玲，卞华.针灸对脑瘫患儿血清IL-6、TNF-α 水平的影响[J].中国实用医药，2010，5(34)：99-100.
, http://www.100md.com
[38] 于雪峰，吕岫华，刘伟，等.应用功能核磁共振成像技术分析针刺加康复运动疗法促进脑瘫大脑再塑的作用机制[J].中医药信息，2014，31(1)：70-75.
[39] Li G，Ng MC，Wong KK，et al. Spinal effects of acupuncture stimulation assessed by proton desity -weghted functional magnetic resonance imaging at 0.2 T [J].Magnetic Resonance Imaging，2005，23(10)：995-999.
[40] 朱德军，袁婉丽.针灸在小儿脑瘫运动功能障碍康复治疗中的疗效探讨[J].中医药导报，2013，19(5)：73-74.
[41] Li LY，Liu ZH，Xie QL.Meta-Analysis on Scalp acupuncture based therapy in treating children cerebral palsy [J].World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2014，3(24)：49-53.
, 百拇医药
[42] 许建阳，闫镔，王葳，等.针刺合谷穴后效应的脑功能成像研究[J].上海针灸杂志，2005，24(10)：33-35.
[43] 曹荣，魏红，温元强.功能训练配合推拿治疗痉挛型脑瘫30 例[J].现代临床医学，2009，35(1)：52-53.
[44] 史惟，杨红，施炳培，等.运动发育推拿法对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国循证儿科杂志，2007，2(5)：354-362.
[45] 曾海辉，郑贤璇，曹越英，等.捏脊疗法结合神经生理疗法治疗迟缓型脑瘫的临床疗效及机制研究[J].中医儿科杂志，2014，10(1)：59-62.
[46] Xie JS，Chen HB，Li YX. Observation on Therapeutic Effects of Pinching Spine plus Acupoint Sticking Therapy for Infantile Cerebral Palsy with Spleen Deficiency Pattern [J]. Acupunct Tuina Sci，2012，10(5)：305-309.
, 百拇医药
[47] 赵向，徐淑玲，张鲁峰.中药熏蒸辅助治疗痉挛型脑瘫[J].医药论坛杂志，2007，28(23)：90-91.
[48] 李华.蜡疗疗法缓解痉挛型脑瘫肌张力的护理观察[J].中国实用医药，2011，6(5)：198-199.
[49] 蒋桂玲，郑红玉，王娇.脑瘫患儿放弃治疗的原因分析与对策[J].当代护士，2011，(1)：53-55.
[50] Hoare B，Wasiak J，Imms C，et al. Constraint-induced movement thearapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy [J]. Cochrane Database Svst Rev，2007，18(2)：4149., 百拇医药(衡庆鑫 冯燕华 孙武权 黄光法)
1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海 200437；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科脊柱病单元，上海 200437；3.上海虹口区曲阳路街道社区卫生服务中心康复科，上海 200437
脑性瘫痪简称脑瘫(cerebral palsy，CP)是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤而引起。脑性瘫痪除运动障碍外常伴随感觉、认知、交流、感知，或行为障碍，或癫痫，或继发性肌肉骨骼障碍[1]。尽管伴随着现代医学、新生儿医学及围产医学的迅猛发展，早产儿以及高危儿的存活率正逐年上升，但是一系列问题也接踵而来。 国外调查发现脑瘫的发病率明显上升，为1.5‰～2.5‰[2]，而我国发病率为0.18%～0.14%[3]。显而易见，这一疾病越来越成为我们需要研究的一项重要内容。
, http://www.100md.com
1 脑瘫病因及早期诊治的重要性
尽管基因工程、生物工程等已运用到医学中，但目前并未明确指出脑瘫发病原因。在近些年的研究和调查中，新生儿早产、低体重、新生儿窒息和高胆红素血症等作为诱发脑瘫的高发因素[4]。 在脑瘫基础试验研究中，从高胆红素仔兔模型发现，高胆红素增强未成熟的脑组织对中毒的易感性[5]。 胎羊由于缺血缺氧显示的脑室周围白质损伤竟与早产儿有高度相似性[6]。 虽然人与某些动物与在神经解剖方面有着很高的相似性，但人的心理、生理、情感等特点不能与动物等同。 我们应以动物试验为契机，运用基础试验的思路方法服务于临床。
目前脑瘫的诊断主要是根据临床表现和辅助检查，如头颅CT、头颅MRI、脑电图及脑地形图。 夏飙等[7]通过对病变图像像素的运算可精确分割病变区域。虽然这些技术对脑瘫的诊断起到了至关重要的作用，但也会有漏诊的可能，比如脑CT 对脑瘫的扫描有时表现为假阴性[8]，脑电图对大脑某部位或者某时间段的异常放电也会无反应。
, 百拇医药
2 评估方法
对脑瘫患儿进行的评定不仅是了解患儿目前整体状况，也是康复训练和治疗的客观依据，更是规划近期治疗目标。
2.1 粗大运动与精细运动
粗大运动又称大肌肉运动，是躯干及四肢的整体运动。 尽管个体存在差异性，但仍然遵循着一定的生长规律，比如自上而下，从分离运动到协调运动等。粗大运动能力与婴幼儿的生长发育密切相关，从他们的表现可以发现大脑发育状况和病理特征。精细运动与大肌肉运动则不同，它是凭借手和手指等小肌群来完成一系列的运动。 粗大运动先于精细运动发育，精细运动的获得需要在全身大肌肉发育后才能迅速发育。史惟等[9]采用多元逐步回归分析从脑瘫患儿研究中得出粗大运动对精细运动中的某一区影响很大。两者在正常发育中相互影响，不仅能够指导临床治疗，而且在目前的评估中也多采用两者相结合的方法。
, 百拇医药
2.1.1 粗大运动功能测试量表(GMFM) GMFM 是对患儿粗大运动能力评估最常用的量表，主要是运用于随着时间或治疗干预而产生改变的量表，该量表主要有GMFM-88 和GMFM-66 两种。 在对其两种的信度和效度分析比较后，删除了22 项[10]，临床上出现了GMFM-66。GMFM-66 不仅具备良好的反应度和精确度，而且评分项目是根据正常儿童发育规律编排合理的顺序。 王素娟等[11]采取Rasch 统计方法，以1～3 岁的脑瘫患儿为对象验证了GMFM-66 的可信度。WHO定义类似粗大运动功能受限的则属于人体功能残障。脑瘫患儿的日常活动与粗大运动功能发育的情况密切相关，采用GMFM 评估方法作为目前脑瘫治疗的评价指标，将对患儿的日常生活能力产生深远影响[12]。
2.1.2 精细运动功能测试量表(FMFM) 在临床以及基础研究中，FMFM 量表应用较为广泛，在对FMFM 量表的研究中以不同类型的脑瘫患儿为对象，比较患侧与健侧肢体、原始和治疗后分数后说明对精细运动能力的评定有令人满意的结果[13]。 因为粗大与精细密切相关，所以在指导临床和基础研究中，GMFM 和FMFM两者应结合使用。
, 百拇医药
2.1.3 Peabody 运动发育量表(PDMS-2) PDMS-2 量表包含粗大运动发育量表(PDMS-GM)和精细运动发育量表(PDMS-FM)。 PDMS-2 用途广泛，具有教育性和治疗性的作用，其得分可研究儿童运动发育情况以及评定干预治疗效果，适用于6 岁以内的儿童。PDMS-2 对早期脑损伤的患儿各个功能区进行评估，不仅可以早发现、早治疗，而且其较高的信度有效地减低了医疗成本[14]。
2.2 其他评估方法
脑瘫患儿多伴有肌张力的异常，在治疗前一般会用改良Ashworth 量表进行肌张力评定如肌张力功能分级；针对脑瘫患儿智力发育诊断的Gesell 量表；评估日常生活活动的日常生活活动量表如衣食住行情况等等。
3 现代康复医学治疗脑瘫的理论依据和方法
, 百拇医药
脑瘫患儿的大脑损伤是永久性的、非进行性的，活动障碍和姿势异常是其核心表现，所以与正常儿童不同的是脑瘫患儿的中枢神经和运动发育存在停滞和异常现象。大脑高级中枢损伤对整个系统的控制调节就会减弱，脑瘫患儿异常姿势随之持续出现并加重或者发育迟缓[15]。 神经细胞一旦损伤后不可再生，只有通过重塑周围新的神经来进行代偿，在异常姿势还没有固定时就开始干预会产生一个比较好的疗效[16]。
3.1 Bobath 技术
Bobath 技术又称为神经发育疗法，发明之初主要是用于治疗成人中风偏瘫等神经系统疾病[17]，在随后的临床探索中成为治疗脑瘫的重要康复方法之一，主要通过抑制并纠正患儿的异常姿势，改善神经、智力、认知等方面的功能[18]。 赵英子等[19]认为Bobath 疗法对小儿脑瘫痉挛期和成人偏瘫痉挛期肌力的改善都有效果，且小儿脑瘫效果优于成人偏瘫。 张宁霞等[20]研究的是两种不同方法相结合对脑瘫患儿的运动发育功能的影响，结果显示只采取Bobath 治疗疗效存在，但如果结合其他疗法取得的疗效更佳。
, 百拇医药
3.2 Vojta 疗法
Vojta 疗法又称为Vojta 诱导疗法，它不仅可以根据姿势反射作为脑瘫早期诊断方法，而且具有很高的应用价值[21]。Vojta 疗法通过对诱发带的压迫刺激使浅层肌群转变收缩的方向，从而改变异常运动模式。 汤健等[22]在临床中运用反射性腹爬和翻身两种手法能有效的建立正常的运动模式。尽管Vojta 使用范围广，但更适用1 岁以内以及中枢性协调障碍的患儿[23]。
3.3 矫形器等辅助器械
矫形治疗在现代康复治疗中占有不可或缺的地位。 适宜的矫形器不仅利于提高康复疗效，防止和改善畸形，而且提高患儿活动的主动性，增强患儿和家长的自信心。虽然通过外科手术可以纠正脑瘫伴随的关节脱位、膝过伸等一系列问题，但针对肌张力异常带来的康复问题，矫形器则是不错的选择[24]；笔者认为矫形器虽然发挥着积极的作用，但是从文献的查阅中没有研究说明长期佩戴将会对康复产生怎样的影响，并且佩戴中会出现压点问题，如果不能很好地预防可能会产生事倍功半的作用。
, http://www.100md.com
3.4 引导式教育
脑瘫儿童可能存在自闭、抑郁等心理问题，除通过运动训练保持他们现有的发育速度，防止进一步落后外[25]，更重要的是拥有健康的心理和人格，回归社会。 反复枯燥的训练可能会造成患儿抵抗心理，治疗中哭闹影响康复疗效[26]。引导式教育又称Peto 教育或集团指导疗法，研究表明以娱乐形式为主的引导式教育可以提高运动、语言、智力、心理、社会交往等方面的能力。 李玉霞[27]认为对脑瘫的患儿采取传统康复联合引导式教育疗法对患儿的粗大运动功能和智力提高要明显优于单纯的康复治疗。但是引导式教育不仅要求教室环境舒适、欢乐，而且要求治疗师拥有较高的专业知识和临床经验，所以引导式教育的推广也存在很大的困难。
3.5 手术治疗
痉挛型脑瘫约占脑瘫的60%～70%[28]，所以目前国内外主要是针对缓解肢体肌肉痉挛的手术：选择性脊神经后根切除术[29]和选择性周围神经缩窄术[30]两种。 谢轩贵等[31]应用胫神经缩窄术使下肢活动获得了明显改善。 尽管手术对脑瘫患儿的病情有很大地改善，但术后仍然强调配合康复训练。如果缺乏训练，手术疗效不但降低，还可能会导致病情加重。 术中全麻的患儿可能面临呼吸道阻塞、呼吸抑制等随时威胁生命的因素[32]；若操作失误导致感觉神经损害产生感觉障碍和肌肉萎缩；术后同样也存在压疮、呼吸道感染、泌尿道感染等问题[33]。
, 百拇医药
3.6 药物治疗
目前治疗脑瘫的药物主要有缓解肌肉痉挛、营养神经细胞、增强免疫力等。 如许德河等[34]观察肌注A型肉毒素通过降低肌张力来缓解痉挛的肌肉。
3.7 其他治疗
高压氧、干细胞移植技术、音乐疗法、水疗、马术等现代方法作为辅助疗法越来越多地运用到脑瘫的治疗中。
4 传统医学疗法的理论依据和治疗方法
中国传统医学认为“五迟”即立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟；“五软”指头项软、口软、手软、足软、肌肉软；“五硬”就是头项硬、手硬、足硬、口硬、肌肉硬，相当于现代西医命名的脑瘫。 该病因分为两大类：先天禀赋不足和后天失养。 若父母肾精不足、孕期饮食、情志、起居等调养不当都会导致胎元的精血不足，不能濡养脑髓，影响生长发育；新生儿出生后因各种病邪导致惊厥而损伤脑窍或者喂养失当，营养物质不能充养脑髓都会造成“五迟、五软、五硬”。
, http://www.100md.com
4.1 针刺疗法
借助现代生物、计算机等先进手段和技术对针灸的研究越来越客观化。例如利用现代数字化技术，采用MRI 研究针刺足三里可激活前额叶和颞叶功能区[35]。头为诸阳之汇，脑髓所在，五脏六腑气血汇聚于脑，头针可以疏通经络，调整阴阳，由于头皮针刺激大脑皮层的运动、感觉、语言等功能区，加速血液循环和细胞代谢，使临界神经元得到修复[36]。 因此在针灸治疗中主要是以头针为主，根据不同症状表现再选择相应的体针。 针灸治疗脑瘫的机制研究中，贾玉玲等[37]通过血清检测认为，针灸可能是通过降低诱发大脑损伤的病理产物而对神经起到保护作用。 于雪峰等[38]通过对大鼠脑瘫模型针刺加康复治疗， 运用fMRI 技术结合透射电镜、超微病例检测等现代技术发现针刺可加速大鼠细胞代谢和组织超微病理结构的恢复。更多的研究表明针灸对中枢神经的疗效，采用脑功能成像这一技术，发现特定的脑部功能区的葡萄糖代谢率可发生变化[39]。朱德军等[40]研究表明，GMFM 的评估结果证明针刺可以改善运动功能。头针可广泛运用到临床上治疗脑瘫且疗效优于现代综合康复[41]。 体针也是针灸治疗脑瘫的一大特色， 在针刺合谷穴时脑功能检测发现：针刺中和拔针后脑活动都会兴奋或者抑制[42]。 笔者认为针刺配合其他治疗手段对脑瘫的康复疗效可以通过评估以及检测证明，但是目前国内外仍没有对针刺的穴位有一个规范化、系统化的规定，而且针灸治疗机制一直没有充足的客观数据或指标证明，难免对信度有影响。所以在临床中充分发挥其独特优势的同时也要借助现代医学研究理论，将祖国传统医学疗法推向世界。
, 百拇医药
4.2 推拿疗法
推拿舒筋缓急，滑利关节，疏通气血，理筋整复。因手法轻柔，患儿痛苦小，可以缓解紧张情绪，减小对抗，降低肌张力，缓解肌肉紧张，达到小幅度拉伸肌肉的目的[43]。 史惟等[44]认为推拿可使整体的粗大运动功能在短期内提高和维持。捏脊属于小儿推拿中的一大特色，可同时刺激督脉和膀胱经，捏脊治疗后患儿血中微量元素含量发生变化，触发酶的活性而促进神经、运动、大脑的发育[45]。 Xie 等[46]采用捏脊治疗脾虚型脑瘫不仅提高患儿体质，而且康复效果提高。 推拿依据中医基础理论和经络理论，以指代针，不仅可减少患儿的痛苦，而且操作方便，对器械要求不高，与康复相比经济有效，在临床上值得推广。 目前查阅推拿治疗脑瘫的相关文献中，并未形成一套固定的手法，而是各家方法不同。 笔者认为推拿手法多种多样，变化莫测，而且操作者的手法技能和功力相差较大，在承认推拿疗效的同时，应认真研究某种手法的有效率和针对性，最后形成一套可以广泛推广的方案。
, http://www.100md.com
4.3 其他疗法
中药熏蒸的温热效应加速血液和淋巴循环，通过毛孔渗透到机体中，可以降低肌张力，促进康复[47]；蜡疗显著的温热和消炎镇痛作用明显降低痉挛患儿的肌张力[48]。
5 思考与展望
当今社会一个脑瘫患儿的康复过程是长期的甚至是终身的，由于对未来疗效的不确定性、昂贵的治疗费、沉重的心理和社会压力、家长精力的耗尽等方面原因放弃治疗者不在少数[49]。 脑瘫是医学界的一大难题，在病因不明确且治疗方法多样的情况下，根据临床和试验研究的结论得出，早期诊断与治疗效果好；单一治疗手段的疗效远远不如两种或更多的方法相结合；康复运动疗法在脑瘫治疗中发挥着重要的作用和价值[50]，而针灸推拿的疗效也越来越突出，康复结合针灸、推拿可能会是一种更佳的方案，提高患儿的康复率和生存率，使其早日适应生活、回归社会。
, 百拇医药
在西方诊疗方法和康复技术的基础上发挥祖国传统医学的优势，将计算机、数学等技术投入医学中，找出更细致化、精确化的诊断和疗效指标，使中西医康复医学完美结合，为脑瘫患儿带来希望之光。
一个有效的治疗方法单纯依靠观察临床疗效不足以让人信服， 我们应灵活掌握每个量表的适应范围，认真规范评判标准，使处在痛苦中的患者受益。推拿虽然在中国已有几千年的历史，但治疗脑瘫只是近几年才开始，目前临床研究还不多，但从对痉挛型脑瘫患儿的研究可以看出推拿降低肌张力的优势所在。推拿是否在改善其他方面也有独特的魅力呢？如增强肌力，前方之路需要我们努力探索。
[1] Rosenbaum P，Paneth N，Leviton A，et al.A report：the definition and classification of cerebral palsy April 2006 [J].Dev Med Child Neurol Suppl，2007，109：8-14.
, 百拇医药
[2] Reid SM，Mccutcheon J，Reddihough D，et al. Prevalence and predictors of drooling in 7-to 14-year-old children with cerebral palsy：a population study [J]. Dev Med Child Neurol，2012，54(11)：1032-1036.
[3] 张学君，赖淑贵，洪霖，等.脑瘫儿童睡眠障碍的调查与分析[J].福建中医药大学学报，2014，24(5)：47-49.
[4] 顾秀玲，闫宏菲，魏航.332 例脑瘫患儿病因及相关因素分析[J].中国医药导报，2011，8(14)：153-158.
[5] 孙叶强，李晓捷，吴军，等.胆红素致新生兔脑瘫动物模型的实验研究[J].中国康复，1999，14(2)：65-67.
, 百拇医药
[6] Art R，Ning LL，Mario M，et al. Spatial Heterogenetty in oligodendrocyte lineage maturation and not cerebral blood flow predicts fetal ovine periventricular white matter injury [J]. J Neurosci，2006，26(11)：3045-3055.
[7] 夏飙，沈金荣.颅内异常声压干扰下脑瘫病变区域分割仿真[J].计算机仿真，2014，31(9)：292-295.
[8] 刘国瑞，郑文斌，方文辉，等.儿童脑性瘫痪的MRI 诊断价值[J].现代医用影像学，2001，10(3)：106-108.
[9] 史惟，李惠，杨红，等.0～3 岁痉挛型脑瘫儿童粗大运动与精细运动发育的相关性研究[C]//中华医学会第八次全国物理医学与康复学学术议论文汇编，2006.
, 百拇医药
[10] Russell D，Rosenbsum PL，Avery LM，et al. Gross motor function measure (GMFM-66&GMFM-88) user，s manual [M]. London：Mac Keith，2002：30-123.
[11] 王素娟，史惟，廖元贵，等.GMFM 66 在0～3 岁脑性瘫痪患儿粗大运动评估中的信度和效度研究[J].中华流行病学杂志，2006，27(6)：530-534.
[12] 陈冬冬，徐东浩，杨红，等.脑瘫患儿粗大运动功能与日常生活能力的相关性研究[J].中国康复理论与实践，2008，14(4)：361-363.
[13] 徐东浩，史惟，李惠，等.脑瘫儿童精细运动功能测试量表的效度和反应度研究[J].中国康复医学杂志，2008，23(11)：1010-1013.
, 百拇医药
[14] 杜开先，余丰侠，娄季宇.Peabody 运动发育量表及配套运动训练方案在脑损伤患儿康复训练中的应用[J].中国现代医学杂志，2014，24(1)：71-74.
[15] 陆远.Bobath 疗法在脑瘫康复中的应用[J].中国医药指南，2013，11(4)：420-421.
[16] 孙梅玲，刘宏伟.Vojta 法Bobath 法上田法治疗小儿脑瘫的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13(4)：439-440.
[17] Kollen BJ，Lennon S，Lyons B，et al. The effectiveness of the Bobath concept in stroke rehabilitation：what is the evidence? [J]. Stroke，2009，40(4)：e89-e97.
, 百拇医药
[18] 林婕，唐占英，金晟，等.Bobath 康复疗法的研究进展[J].神经损伤与功能重建，2014，9(6)：515-518.
[19] 赵英子，朱红强，何丹.Bobath 疗法在脑瘫康复与成人偏瘫康复中的作用分析[J].航空航天医学杂志，2013，24(12)：1455-1456.
[20] 张宁霞，王翔宇，刘桂珍，等.热补针法结合Bobath 疗法的个性化治疗方案对脑瘫患儿运动发育功能的影响：随机对照研究[J].针刺研究，2014，39(4)：318-323.
[21] 刘木金，何展文，李栋方，等.Vojta 姿势反射检查对脑瘫患儿早期诊断的价值[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15(19)：15-17.
[22] 汤健，张跃，傅大林，等.Vojta 疗法在小儿脑瘫早期康复中的运用[J].中国厂矿医学，2008，21(5)：579-580.
, 百拇医药
[23] 邱才栋，姚长军，高波，等.Vojta 法结合Bobath 法辅以高压氧治疗脑瘫的临床研究[J].现代中西医结合杂志，2009，18(4)：380-381.
[24] 董仲陵，王凌.脑性瘫痪髋部畸形的矫治[J].中国康复理论与实践，2006，12(2)：116.
[25] Rhonda-Folio M，Rebecca R. Fewell.Peabody 运动发育量表[M].北京：北京大学医学出版社，2006.
[26] 余南.引导式教育对脑瘫患儿手功能的影响[J].中国优生与遗传杂志，2008，16(7)：121-122.
[27] 李玉霞.引导式教育治疗脑瘫患儿36 例效果观察[J].宁夏医学杂志，2012，34(6)：570-571.
, 百拇医药 [28] 金龙涛，高华利，孙健，等.针刺推拿配合运动疗法治疗痉挛型脑瘫临床观察[J].上海针灸杂志，2014，33(2)：113-116.
[29] Salame K，Ouaknine GE，Rochkind S，et al.Surgical treatment of Spasticity by selective posterior rhizotomy：30 years experience [J]. Isr Med Assoc J，2003，5(7)：543-546.
[30] Decq P. Peripheral neurotomies for the treatment of focal spasticity of The limbs [J]. Neurochirurgie，2003，49(2)：293-305.
[31] 谢轩贵，李鹏，蔡德成，等.胫神经缩窄术在治疗脑瘫下肢痉挛肢体中的应用[J].四川医学，2011，32(3)：305-307.
, 百拇医药
[32] 喻亿红，王建.小儿脑性瘫痪全麻手术后麻醉恢复期的护理[J].护理杂志，2003，18(5)：342-343.
[33] 李艳.100 例脑瘫患儿的术后护理探讨[J].中外妇儿健康，2011，19(6)：440-441.
[34] 许德河，赵群峰，张喜红，等.康复训练结合药物治疗儿童脑瘫的疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学，2014，19(6)：683-685.
[35] 付平，贾建平，徐敏，等.电针足三里穴后脑功能磁共振成像显示不同脑区的激活变化[J].中国临床康复，2005，9(16)：92.
[36] 唐明娥.头皮针结合神经促进康复技术治疗小儿脑瘫86 例的疗效观察[J].中医临床研究，2012，4(10)：37-38.
[37] 贾玉玲，卞华.针灸对脑瘫患儿血清IL-6、TNF-α 水平的影响[J].中国实用医药，2010，5(34)：99-100.
, http://www.100md.com
[38] 于雪峰，吕岫华，刘伟，等.应用功能核磁共振成像技术分析针刺加康复运动疗法促进脑瘫大脑再塑的作用机制[J].中医药信息，2014，31(1)：70-75.
[39] Li G，Ng MC，Wong KK，et al. Spinal effects of acupuncture stimulation assessed by proton desity -weghted functional magnetic resonance imaging at 0.2 T [J].Magnetic Resonance Imaging，2005，23(10)：995-999.
[40] 朱德军，袁婉丽.针灸在小儿脑瘫运动功能障碍康复治疗中的疗效探讨[J].中医药导报，2013，19(5)：73-74.
[41] Li LY，Liu ZH，Xie QL.Meta-Analysis on Scalp acupuncture based therapy in treating children cerebral palsy [J].World Journal of Acupuncture-Moxibustion，2014，3(24)：49-53.
, 百拇医药
[42] 许建阳，闫镔，王葳，等.针刺合谷穴后效应的脑功能成像研究[J].上海针灸杂志，2005，24(10)：33-35.
[43] 曹荣，魏红，温元强.功能训练配合推拿治疗痉挛型脑瘫30 例[J].现代临床医学，2009，35(1)：52-53.
[44] 史惟，杨红，施炳培，等.运动发育推拿法对脑瘫患儿粗大运动功能的影响[J].中国循证儿科杂志，2007，2(5)：354-362.
[45] 曾海辉，郑贤璇，曹越英，等.捏脊疗法结合神经生理疗法治疗迟缓型脑瘫的临床疗效及机制研究[J].中医儿科杂志，2014，10(1)：59-62.
[46] Xie JS，Chen HB，Li YX. Observation on Therapeutic Effects of Pinching Spine plus Acupoint Sticking Therapy for Infantile Cerebral Palsy with Spleen Deficiency Pattern [J]. Acupunct Tuina Sci，2012，10(5)：305-309.
, 百拇医药
[47] 赵向，徐淑玲，张鲁峰.中药熏蒸辅助治疗痉挛型脑瘫[J].医药论坛杂志，2007，28(23)：90-91.
[48] 李华.蜡疗疗法缓解痉挛型脑瘫肌张力的护理观察[J].中国实用医药，2011，6(5)：198-199.
[49] 蒋桂玲，郑红玉，王娇.脑瘫患儿放弃治疗的原因分析与对策[J].当代护士，2011，(1)：53-55.
[50] Hoare B，Wasiak J，Imms C，et al. Constraint-induced movement thearapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy [J]. Cochrane Database Svst Rev，2007，18(2)：4149., 百拇医药(衡庆鑫 冯燕华 孙武权 黄光法)