张权 陈以平 张先闻 盛凌黎 王琳

    上海中医药大学附属龙华医院肾病科，上海 200032

    IgA 肾病是指以IgA 或IgA 为主的免疫复合物弥漫性沉积在肾小球系膜区，进而引起肾损伤的肾小球疾病，在我国发病率高到43.5%，居原发性肾小球肾炎首位[1]。IgA 肾病多呈持续性进展，肾功能损害、大量蛋白尿、严重的病理分级是IgA 肾病预后不良的最强和可靠的危险因素[2]，约有1/3 患者在起病10～20 年发展成终末期肾病[3]。IgA 肾病的治疗缺乏特异性药物，病患对治疗的反应差异也较大，已成为世界研究难题。上海市名中医、我国中西医结合肾病学科奠基人陈以平教授独创“斡旋三焦”法治疗肾病，无论以纯中医或中西医结合治疗中重症IgA 肾病均积累了丰富的临床经验，疗效卓著[4-6]。笔者有幸侍诊学习，管窥蠡测，受益颇丰，现结合验案梳理归纳，以飨同道。

    1 “斡旋三焦”法治疗IgA 肾病

    1.1 追本逐源从三焦阐述IgA 肾病

    陈教授参悟IgA 肾病外感风热毒邪、下伤肾络的病因，病名上多以“肾风”命名IgA 肾病。“肾风”一词，出自《素问·风论》，指肾受风邪所致的疾患。IgA 肾病以上呼吸道感染诱发多见，患者平素体弱，外感邪气、经咽犯肺，母(肺金)病及子(肾水)，可循经直传入肾，产生“肾风”。在病机上，陈教授认为IgA 肾病的发生及发展与中医三焦关系密切。三焦从部位为上焦、中焦和下焦之合称；其功能如《难经》所言为“水谷之道路，气之所始终也”“原气之别使”，即主理“疏通水道”“主持诸气”；在病理上《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”故肾性水肿病的发生及发展关乎于三焦。除了三焦病变导致水肿的基本病机外，IgA 肾病与三焦另有其特殊病机关联[7]，IgA 肾病起病多由上焦肺系外感(呼吸道感染)和皮毛浸淫(皮肤感染)、中焦胃肠道湿阻染毒(消化道感染)或膀胱湿热上扰(泌尿系统感染)等外邪染病，入体正邪交争，日久正虚邪恋，化为湿热，影响三焦通利；位于中焦的少阳实为全身气机升降之枢纽，能疏通上下内外腠理，IgA 肾病病程中易出现中枢肝胆枢机不利，加重三焦气滞血瘀，至疾病迁延难愈，最终导致水湿、痰毒和瘀血阻于肾络，脾肾日益虚损。现代研究发现也为该学说佐证，认为IgA1分子糖基化的异常及后续免疫反应是IgA 肾病病理机制的关键[8-9]，该机制的产生与呼吸道(上焦)、胃肠道(中焦)、尿道和消化道(下焦)三者感染微生物等因素所导致的黏膜免疫异常应答(三焦湿热弥漫)[10-11]及肝脏清除异常糖基化IgA1 能力减弱(类比中枢肝胆枢机不利)[12]密切相关 ......