朱玉新 巩瑛杰 张 奇 于慧兰 张亚强 宋竖旗

    中国中医科学院广安门医院泌尿科，北京 100032

    “淋”最早在《内经》中零星出现，在内经时代，古人对淋的定义为“小便黄赤”“小便赤涩”“失溺小便数”。在经历过两汉魏晋南北朝近400 年的经验沉淀积累后，《诸病源候论》得以全面完整地认识淋浊，将淋浊分为气淋、热淋、寒淋、膏淋、劳淋、血淋、石淋、子淋、产后淋共九种。认为“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”，总体上突出脏虚腑热为淋的病理核心因素。此时受制于时代认知的局限性，仅将汤熨针石、补养宣导作为治疗主要手段。但《诸病源候论》的开创性分类论治，为后世医家阐明了方向，自此后世大都采纳上述九种分类，不断完善方药辨证。张锡纯亦是沿袭传统，且时值西方医学涌入华夏，张锡纯亦并未抱残守缺，而是积极采用西方医学优势之处，弥补中医药之不足，西为中用，在破旧立新的同时提升了疗效。本文根据《医学衷中参西录》书中淋浊一篇及全书散在淋浊论述，总结探讨张锡纯淋浊论治的理论、治则和用药经验。

    1 热邪熏蒸乃淋浊核心病机

    张锡纯认为肾中虚热乃淋浊首要病机。常见原因多是纵欲太过致肾中精气不足，因虚生热；或欲盛强制却仍坚持采补，相火已动而无处所泄，又误添补养，内外合功生热；或劳心、劳力及房劳过度，暗生内热，日久煎熬真阴，虚热日久则变生劳淋[1]；又过劳之内热与三焦气化之瘀滞相煎熬，久结成砂，堵塞溺道作痛则为石淋；如若肾中虚热连及血室作热，血热混合败精呈红白丝块状，溺时堵塞牵引作疼，则为血淋；若精气滑脱，虚热熏蒸膀胱，小便黏稠浑浊，便时淋涩作疼则发为膏淋；如若下焦本虚，素蕴内热，又因上焦气机陷郁化热，两热相合太阳腑，流通气化停滞，少腹坠痛，尿时频数涩疼，则发为气淋；除了上述五淋，热邪也贯穿毒淋始终，外感之热毒邪气侵袭下焦，影响肾中精气固摄则并发膏淋白浊，迁延日久热壅血瘀甚或生腐化脓，若与血相合又易兼发血淋。

    2 三焦气化失司为淋浊发病关键因素

    三焦素有孤腑之称，相比其他六腑，三焦更专于运行水液，疏导气运，也更容易受到其他脏腑影响，日久生湿、积痰，进而气阻水停[2]。《内经》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦孤腑为津液运行之水道，统摄津液上下输布，通身水液由三焦汇集入膀胱，正所谓“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉”。膀胱是水液聚集之所，膀胱水液开阖实赖于气化，陈修园认为：“气化则能出者，膀胱无下口，必借三焦之气化。”只有膀胱得三焦气化之功，始能转动俯仰倾倒尿液 ......