腹痛、恶心、呕吐案例诊疗分析
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【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1673-7555[2007]03-0077-02
1病例资料
患者,男,17岁,以“腹痛、恶心、呕吐4d”之主诉入院。4天前无明显原因及诱因腹痛,为脐周持续性绞痛,阵发性加剧,腹痛不向腰背部及会阴区放射。腹痛剧烈时非喷射性呕吐,吐出绿色胆汁及胃内容物,味苦,无返酸及烧心感。病后未进食、未排气排便。既往有癫痫病史15年,长期服用苯巴比妥钠30mg,1次/d,苯妥英钠100mg,2次/d,仍有癫痫发作。
2查体
T:36.6℃,P:92次/min,R:22次/min,BP:130/90mmHg,神志清晰,精神极差,痛苦面容,贫血貌,全身皮肤巩膜无黄染及出血点,双侧瞳孔等大正圆,直径约4mm,对光反射灵敏,唇无紫绀,齿龈无红肿及溢脓,上牙2112齿龈发黑(平素不刷牙),颈软,心肺听诊无异常;腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹软,脐周压痛(+),反跳痛(-),墨菲氏征(-),麦氏点压痛(-),全腹未扪及包块,肝脾肋下未触及,肝区叩痛(-),双肾区叩痛(-),腹部移动性浊音(-),肠鸣音消失,四肢关节未见异常,活动自如,双下肢无水肿。血常规:WBC:7.7×109/L,N:69%,E:0.9%,RBC:2.54×1012/L,HB:10lg/L,PLT:202×109/L;尿常规:PRO(-),BLD(+),GLU(-),LEU(-);电解质:K+4.09mmol/L,Na+138mmol/L,Cl:98.5mmol/L,Ca2+:1.11mmol/L;胸腹透视:心肺未见异常,下腹部少量肠胀气;B超:肝胆胰脾、双肾、阑尾未见异常。
2.1第一次查房(9月6日)患者临床指征与诊疗
住院医师此例先以麻痹性肠梗阻住外科,予禁食、胃肠减压、抗感染、维持水电解质平衡及支持治疗,并通便灌肠后排出少许干硬粪块,呕吐、腹痛等症状反而加重。治疗4天,无手术指征,转入内科,余入院情况及辅助检查同上。
主治医师本例主要特点:①青年男性 ......
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