三踝骨折56例治疗分析
[摘要] 目的总结56例三踝骨折的临床效果。方法采取手法复位和手术方法治疗，并进行疗效比较。结论 三踝骨折手术优良率较高，主张对移位明显的三踝骨折或有韧带骨膜嵌入关节者应进行手术治疗。
[关键词] 踝关节骨折；治疗；病例分析
自1999年2月～2004年12月，我们共治疗三踝骨折67例，其中56例经2年以上的随访，效果满意。现将治疗方法和疗效分析报告如下：
1 临床资料
56例中男29例，女27例；年龄16～65岁；左侧31例，右侧25例；均为间接暴力致伤，行走扭伤5例，体育运动损伤9例，跤扭伤32例，摔落伤10例；闭合性损伤51例，开放性损伤5例。按照Lauge-Haasen分类：旋前外展型10例；旋后外展型46例。
2 治疗方法
, http://www.100md.com
2.1 非手术方法治疗 采取手法复位、超踝塑型小夹板固定21例，用手法复位u型石膏固定5例。复位方法原则上按暴力作用相反的方向，采用错对按正法进行复位，顺序为内踝、外踝、后踝。例如旋前外展型三度骨折，麻醉后仰卧，一助手固定小腿，一助手一手握足跖部、一手握跟部，患足置于旋后位，术者两手对握踝关节，两助手顺势牵引，远侧助手将踝关节内翻，此时术者两拇指推外踝向内，余指在内侧扳胫骨下段向外，内外对挤后侧方移位纠正，并把内踝折块向后上方推。若后踝折块在侧位X线片上，超过胫骨下端关节面的1/4-距骨伴有向后上方脱位者，应该整复，方法是在对抗牵引下，助手牵足部向前并背屈踝关节，术者同时按压胫骨下端向后，胫距关节脱位即可纠正，后踝骨折移位在此时大部分能恢复。
复位后夹板固定者，注意患肢足趾血循环及肿胀情况，及时调整夹板松紧度，抬高患肢，复位后1～2周内应密切观察有无骨折再移位，应及时透视或拍片。夹板在固定5周后去除，并加强踝关节功能锻炼。复位后石膏固定者，7～10d后关节肿胀消退应更换石膏，8周拆石膏，加强踝部功能锻炼。
, 百拇医药
2.2 手术治疗对于骨折移位明显，疑有韧带骨膜嵌入骨折端难以手法复位者、闭合复位失败者应行手术治疗。开放性骨折应行急诊手术内固定。30例采取切开复位内固定。固定内外踝者24例，三踝同时固定者6例；内外踝选择螺丝钉、克氏针固定者5例，选用螺丝钉固定者19例，选用螺丝钉、钢板固定者6例。术后功能位石膏固定4周，去石膏后加强踝关节功能锻炼。
3 治疗结果
评定标准参考Leeds分级。优：步态正常，踝无肿胀，前胫腓韧带及三角韧带无压痛，踝背屈和跖屈活动范围达到健侧的75%，旋前至旋后范围0～10°，足无畸形恢复工作能力；X线前后位测量：距腿角与健侧对比差别≤5°，内侧清晰间隙≤4mm；距骨倾斜≤2mm。良：步态正常，踝轻微肿胀，前胫腓韧带及三角韧带轻压痛，踝背屈和跖屈活动范围达健侧50%，旋前至旋后范围10°～20。，足有轻度扁平或马蹄形，对运动及工作充满能力，运动后可轻度肿胀，易疲倦，X线片测量同优。差：跛行，踝肿胀明显，前胫腓韧带及三角韧带压痛明显，踝背屈和跖屈活动范围达健侧50%以下，关节疼痛、强直、运动能力差，不胜任重体力劳动。
, 百拇医药
根据以上标准，随访2年以上，非手术组26例中，优10例，良9例，差7例，本组优良率73.1%；手术组30例中，优18例，良7例，差5例，本组优良率为83.3%。
4 讨论
4.1 非手术疗法的适应症适应于踝部肿胀轻，无张力性水泡，皮肤条件好，损伤在1周左右者。手法力求解剖复位，只要掌握手法要领，则闭合复位大多可以获得满意结果。在治疗中观察到手法复位不像切开复位内固定骨折端那样紧密，复位后初期，少数内踝折块向下，外旋型外踝骨折块向后轻度分离移位，是可以接受的。良好的外固定是维持复位的关键，超踝塑型夹板符合踝部生理形态，对踝部的侧方移位和旋转移位有较好的控制力，并可早期锻炼踝关节功能。
4.2 手术治疗的几个问题 ①内固定物的选择：对内踝、外躁、后踝骨折原则上都选用螺丝钉固定，但内踝骨折片较小，在钻孔时骨折片易碎裂，故可选用直径为1.5mm左右的可氏针固定；对外踝骨折在踝关节水平以上者，常因骨折不稳定需用钢板内固定以恢复腓骨的长度和稳定；因腓骨干与外踝接合处有15°左右的向外弯曲度，故钢板应预弯以适合固定；②后踝是否稳定：术前观察X线片，若后踝骨折线超过胫骨关节面的1/4，应实行螺丝钉内固定；③下胫腓韧带损伤的处理：下胫腓韧带连接的良好复位对踝关节远期稳定至关重要，若外踝解剖复位，内踝固定可靠，下胫腓关节可以不固定。, 百拇医药(杨 强 陈秀林 解 勇)
[关键词] 踝关节骨折；治疗；病例分析
自1999年2月～2004年12月，我们共治疗三踝骨折67例，其中56例经2年以上的随访，效果满意。现将治疗方法和疗效分析报告如下：
1 临床资料
56例中男29例，女27例；年龄16～65岁；左侧31例，右侧25例；均为间接暴力致伤，行走扭伤5例，体育运动损伤9例，跤扭伤32例，摔落伤10例；闭合性损伤51例，开放性损伤5例。按照Lauge-Haasen分类：旋前外展型10例；旋后外展型46例。
2 治疗方法
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2.1 非手术方法治疗 采取手法复位、超踝塑型小夹板固定21例，用手法复位u型石膏固定5例。复位方法原则上按暴力作用相反的方向，采用错对按正法进行复位，顺序为内踝、外踝、后踝。例如旋前外展型三度骨折，麻醉后仰卧，一助手固定小腿，一助手一手握足跖部、一手握跟部，患足置于旋后位，术者两手对握踝关节，两助手顺势牵引，远侧助手将踝关节内翻，此时术者两拇指推外踝向内，余指在内侧扳胫骨下段向外，内外对挤后侧方移位纠正，并把内踝折块向后上方推。若后踝折块在侧位X线片上，超过胫骨下端关节面的1/4-距骨伴有向后上方脱位者，应该整复，方法是在对抗牵引下，助手牵足部向前并背屈踝关节，术者同时按压胫骨下端向后，胫距关节脱位即可纠正，后踝骨折移位在此时大部分能恢复。
复位后夹板固定者，注意患肢足趾血循环及肿胀情况，及时调整夹板松紧度，抬高患肢，复位后1～2周内应密切观察有无骨折再移位，应及时透视或拍片。夹板在固定5周后去除，并加强踝关节功能锻炼。复位后石膏固定者，7～10d后关节肿胀消退应更换石膏，8周拆石膏，加强踝部功能锻炼。
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2.2 手术治疗对于骨折移位明显，疑有韧带骨膜嵌入骨折端难以手法复位者、闭合复位失败者应行手术治疗。开放性骨折应行急诊手术内固定。30例采取切开复位内固定。固定内外踝者24例，三踝同时固定者6例；内外踝选择螺丝钉、克氏针固定者5例，选用螺丝钉固定者19例，选用螺丝钉、钢板固定者6例。术后功能位石膏固定4周，去石膏后加强踝关节功能锻炼。
3 治疗结果
评定标准参考Leeds分级。优：步态正常，踝无肿胀，前胫腓韧带及三角韧带无压痛，踝背屈和跖屈活动范围达到健侧的75%，旋前至旋后范围0～10°，足无畸形恢复工作能力；X线前后位测量：距腿角与健侧对比差别≤5°，内侧清晰间隙≤4mm；距骨倾斜≤2mm。良：步态正常，踝轻微肿胀，前胫腓韧带及三角韧带轻压痛，踝背屈和跖屈活动范围达健侧50%，旋前至旋后范围10°～20。，足有轻度扁平或马蹄形，对运动及工作充满能力，运动后可轻度肿胀，易疲倦，X线片测量同优。差：跛行，踝肿胀明显，前胫腓韧带及三角韧带压痛明显，踝背屈和跖屈活动范围达健侧50%以下，关节疼痛、强直、运动能力差，不胜任重体力劳动。
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根据以上标准，随访2年以上，非手术组26例中，优10例，良9例，差7例，本组优良率73.1%；手术组30例中，优18例，良7例，差5例，本组优良率为83.3%。
4 讨论
4.1 非手术疗法的适应症适应于踝部肿胀轻，无张力性水泡，皮肤条件好，损伤在1周左右者。手法力求解剖复位，只要掌握手法要领，则闭合复位大多可以获得满意结果。在治疗中观察到手法复位不像切开复位内固定骨折端那样紧密，复位后初期，少数内踝折块向下，外旋型外踝骨折块向后轻度分离移位，是可以接受的。良好的外固定是维持复位的关键，超踝塑型夹板符合踝部生理形态，对踝部的侧方移位和旋转移位有较好的控制力，并可早期锻炼踝关节功能。
4.2 手术治疗的几个问题 ①内固定物的选择：对内踝、外躁、后踝骨折原则上都选用螺丝钉固定，但内踝骨折片较小，在钻孔时骨折片易碎裂，故可选用直径为1.5mm左右的可氏针固定；对外踝骨折在踝关节水平以上者，常因骨折不稳定需用钢板内固定以恢复腓骨的长度和稳定；因腓骨干与外踝接合处有15°左右的向外弯曲度，故钢板应预弯以适合固定；②后踝是否稳定：术前观察X线片，若后踝骨折线超过胫骨关节面的1/4，应实行螺丝钉内固定；③下胫腓韧带损伤的处理：下胫腓韧带连接的良好复位对踝关节远期稳定至关重要，若外踝解剖复位，内踝固定可靠，下胫腓关节可以不固定。, 百拇医药(杨 强 陈秀林 解 勇)