显微镜微创技术在腰椎间盘切除术中的应用
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[摘要] 目的探讨辅助显微镜微创腰间盘切除术的优越性。方法随机选取2004年5月以后的住院病人28例腰椎问盘突出症患者为辅助显微镜微刨腰间盘切除术组，再随机选取2004年5月以前的腰椎间盘突出症28例为传统手术组。比较辅助显微镜微创腰间盘切除术与传统切口腰椎间盘切除术在切口长度、术中出血量、术后引流、手术时间、术后疼痛、并发症等方面的不同。结果在相同条件下，辅助显微镜微创腰间盘切除术明显减少了术中出血、术后疼痛，促进了早期活动，并且对手术的近期效果无影响。结论辅助显微镜微创腰间盘切除术具有创伤小，出血量少，损伤组织少，医源性损伤少，患者恢复时间短等优势。
[关键词]显微镜；微创腰椎间盘切除术；腰椎间盘突出
微创脊柱外科主要有两类技术：一是经皮穿刺术；二是内窥镜辅助技术。辅助显微镜微创腰间盘切除术，是指采用非传统手术方法，借助一定的特殊手术器械或手段进行治疗的技术和方法。辅助显微镜微创膜间盘切除术与传统外科手术相比，具有创伤小、全身并发症少、术后恢复快的特点。微创化将成为脊柱外科发展的主要方向。
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1 材料与方法
1.1 临床资料本实验组共随机抽取56例腰椎间盘突出症病人，按住院顺序随机分为2组，其中辅助显微镜微创腰间盘切除术组男24例，女4例，年龄24～67岁，平均44.8～岁；病史3个月至9.5年，平均25个月。传统手术组男25例，女3例，年龄20～70岁，平均40.9岁，病史3个月～lO年，平均21个月。2组病人临床症状、体征、发病程度、疼痛性质等均无明显差异。
1.2 手术设备辅助显微镜微创腰间盘切除术组：①MED椎间盘镜手术系统(美国Softamor Danek公司产品)，头戴式放大镜、放大倍数2～3倍；②c形臂x线机；③双极电凝器(美国Valleglab公司产品)；④2 cm宽直角椎板拉钩，2个自制细金属丝钩状皮肤拉钩；⑤其他显微手术器械，如双极电凝、Addison镊子等。传统手术组：选用常规骨科手术器械，普通手术切口。
1.3 手术方法2组手术体位基本相同，仅在手术器械上有所不同。辅助显微镜微创腰间盘切除术组：嘱患者取俯卧位于可透过x线的脊柱手术床上，腹部悬空，调整体位，使腰部呈弓形屈曲，利于手术中暴露椎板间隙。在术前定位的手术间隙脊柱中线旁O.5cnl处垂直穿人导针直达椎间隙的上椎板下缘，c型臂x线透视确定位置后，以导针为中心，纵形切开皮肤l.5cm，用4个扩张器逐渐扩张软组织，使手术通道管沿最大直径到达脊柱间隙。建立手术通道，自由臂固定，连接内窥镜及冷光源，调整焦距，使术野清晰显示于电视显示屏。清除椎板表面软组织，刮匙剥离椎板下方黄韧带，枪钳小心咬除黄韧带进入椎管。探查神经根并确认显露突出核心处，专用鞘刀纵形切开纤维环，骨髓核钳逐次取出髓核，还纳神经根。压迫解除后，冲洗术野，用双极电凝或明胶海绵压迫止血，皮内缝合切口。如合并有侧隐窝区或椎问孔区狭窄，可适当外移手术通道，用枪钳或磨钻做侧隐窝或椎间孔骨性松解。冲洗伤口，拔除手术通道，留置引流管1根，切口缝合1～2针。术后平卧6h，第3天可带腰围行走。预防性应用抗生素、激素、脱水治疗3d，1周后行腰背肌功能及下肢抬高锻炼。传统手术组除器械不同外，其余同。
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2 结果
2组患者切口长度、手术出血总量、术后疼痛率等比较见表1。
3 讨论
辅助显微镜微创腰问盘切除术是高新技术显微内窥镜的微创手术，自1996年国外开始陆续报道，1999年后国内逐步开展此项技术。器械设计合理，可通过显示器摘取髓核，并使神经根管得到骨性松解，具有术中出血少、痛苦小、恢复快等优点。辅助显微镜微创腰间盘切除术系统的完善使腰椎间盘突出症的手术指征相应增宽，通过在术中适当调整手术通道管的位置，可进一步完成侧隐窝松解，达到松解腰椎管狭窄的目的，但对于较广泛的多节段椎管狭窄则不宜做微创腰间盘切除术，对合并椎弓根不连、椎体滑脱者则列为手术禁忌证。辅助显微镜微创腰间盘切除术与以往的经皮椎间盘镜及传统开放椎间盘摘除术有本质的不同，它将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合，是传统开窗法腰椎间盘摘除术的微创化和内镜化，具有手术切口小，剥离组织范围少，出血少，对脊柱正常结构影响轻微，疗效肯定等优点，是微创技术在骨科领域的又一大进展。与传统椎间盘摘除术相比，由于先进的摄录系统将操作术野放大64倍，术中先进的内窥镜影像监视系统及其冷光源系统能伸入到手术部位附近，将手术野清晰地显示于监视器上，手术者可观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使术者能够比直视条件下更准确地辨认和保护术野内的神经根、硬脊膜囊和椎管内的血管丛，同时清晰的术野又能保证更精确地完成椎板开窗、神经根通道扩大、神经根周围黏连的分离和病变髓核的摘除，使硬膜囊及神经根获得充分减压，将手术创伤减至最小，并可彻底止血，有助于手术的成功。
辅助显微镜微创腰间盘切除术是传统腰椎间盘手术的微创化和内窥镜化，利用该镜可以完成腰椎间盘摘除、椎板切除、内侧小关节切除等手术。笔者认为，除再次手术的复发性腰椎间盘突出症以外，该系统适用于所有类型的腰椎间盘突出症。随着该技术的熟练掌握，还可应用于腰椎管狭窄的治疗。对于老年人病程较长的腰椎间盘突出症，手术中往往见神经根黏连、黄韧带增厚、小关节增生严重，这些病例最好采用传统开放手术。, http://www.100md.com(赵敬河 王文波 陈丽娟)