缬沙坦联合血液透析治疗难治性心力衰竭临床分析
【摘要】 目的 观察缬沙坦联合血液透析在难治性心力衰竭中的治疗效果。方法 对治疗组12例难治心力衰竭患者在药物治疗的基础上，加用缬沙坦联合血液透析，观察其治疗前、后的临床变化及透析并发症的情况。结果 11例取得较显著疗效，无一例发生严重并发症。结论缬沙坦联合血液透析在难治性心力衰竭的治疗中有较好作用。
【关键词】缬沙坦联合血液透析；难治性心力衰竭
近年，我们对12例难治性心衰患者，采用了血液透析合缬沙坦进行治疗，结果症状明显改善，利尿剂用量减少，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对象为2003年以来住院的24例难治性心力衰竭患者，其中男16例，女8例，年龄32～76岁；扩张型心肌病16例，风湿性心脏瓣膜病6例，缺血性心肌病2例，尿毒症性心肌病1例；病史3～10年；透析前心功能均为Ⅳ级，均有颈静脉怒张、肝大、高度水肿，半卧位仍有呼吸困难，半数有肺部啰音；X线胸片：心胸比值0.58～0.70；心脏彩超：左室内径0.56～0.78 cm，左房：0.40～0.58 cm，右室0.26～0.32 cm，EF均10 kg，皮下水肿、腹水消失；利尿剂减量至一般用量，尿量保持在1 500 ml/d以上；心功能改善Ⅱ～Ⅲ级。有效：呼吸困难减轻，体质量下降
2.2 并发症
2.2.1 出血 穿刺部位皮下出血5例，局部小血肿3例，抽腹水，腹壁皮下出血及腹腔少量出血2例，认为与右心衰静脉压高，静脉血管扩张有关。
2.2.2 心率、血压波动 透析过程中约有半数出现较轻的心率、血压波动，这可能与引流血液及腹水影响循环量有关。
2.2.3 口渴、乏力 超滤后，因有效循环量的降低、血液浓缩，患者会有口渴、乏力不适的感觉，注意：①脱水1次量不要太多；②有症状者少量补充等渗盐水。
3 讨论
真正的顽固性心力衰竭是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者。此时，患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静脉系统淤血，静水压增高，组织无氧气代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分患者低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生腹水。腹水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉灌注，更不利水分排出。加之患者长期用药，药物反应极差，利尿剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用硝普钠、多巴胺亦奏效不大。因而患者卧床仍有症状，且腹水、皮下水肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手问题。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，自1977年问世以来，其抗高血压和治疗充血性心力衰竭的疗效已被公认。动物实验发现，低氧血症引起的肺血管收缩和血管紧张素Ⅱ(AGTⅡ)有依赖性关系。而该药能抑制血管紧张素转换酶(ACE)，降低AGTⅡ，并能使扩张血管物质缓激肽水平升高，近年来的大量研究显示，在心力衰竭的发生、发展过程中，神经、激素系统长期失调，导致心脏不断重塑是其进行性恶化以致最终死亡的主要原因。所以调整并优化肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经-儿茶酚胺系统等内分泌系统的功能失常日益成为心力衰竭治疗的关键[1]。缬沙坦作为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体阻滞剂(ARB)，可阻断AngⅡ与AT1的结合，且应用ARB后血清AngⅡ水平上升，使与AT2 受体结合加强，而发挥有利效应;另缬沙坦具有更好的调节交感神经活性的作用[2]。故理论上ARB比ACEI作用更直接、更完全，也没有与缓激肽升高相关的血管神经性水肿和咳嗽反应。严重的心功能衰竭可导致肾血流量减少，肾血流分布异常，肾间质水肿，肾小球滤过率下降,甚至急性肾功能衰竭。大量使用利尿剂可以引起电解质紊乱。以上两点是影响心力衰竭预后的重要因素。血液净化通过超滤和物质交换，一方面可减轻患者心脏前后负荷,改善心功能，减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能，提高利尿剂的疗效，另一方面还可以迅速纠正电解质紊乱，使心功能衰竭得到纠正。血液透析能起到如下作用：①超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静水压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收；②血液透析可纠正组织、器官无氧气代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量，尤其是利尿剂量。故在常规治疗的基础上加用血液透析和代文取得较好疗效。从本文治疗的12例来看，疗效是肯定的，但应根据疾病性质及临床表现选择不同的血液净化方式：血液净化治疗只是顽固性心力衰竭的一种辅助治疗方式，不能忽视原发病的整体治疗。
参考文献
1 程远植.醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展.中华心血管病杂志，2003，31:69-71.
2 De Tommasi E，Iacoviello M，Romito R，et al.Comparison of the effect of valsartan and lisinopril on autonomic nervous system activity in chron-ic heart failure.American Heart Journal，2003，146(5):17., 百拇医药(陈 凡 刘晓燕 李秋红)
【关键词】缬沙坦联合血液透析；难治性心力衰竭
近年，我们对12例难治性心衰患者，采用了血液透析合缬沙坦进行治疗，结果症状明显改善，利尿剂用量减少，疗效满意，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对象为2003年以来住院的24例难治性心力衰竭患者，其中男16例，女8例，年龄32～76岁；扩张型心肌病16例，风湿性心脏瓣膜病6例，缺血性心肌病2例，尿毒症性心肌病1例；病史3～10年；透析前心功能均为Ⅳ级，均有颈静脉怒张、肝大、高度水肿，半卧位仍有呼吸困难，半数有肺部啰音；X线胸片：心胸比值0.58～0.70；心脏彩超：左室内径0.56～0.78 cm，左房：0.40～0.58 cm，右室0.26～0.32 cm，EF均10 kg，皮下水肿、腹水消失；利尿剂减量至一般用量，尿量保持在1 500 ml/d以上；心功能改善Ⅱ～Ⅲ级。有效：呼吸困难减轻，体质量下降
2.2 并发症
2.2.1 出血 穿刺部位皮下出血5例，局部小血肿3例，抽腹水，腹壁皮下出血及腹腔少量出血2例，认为与右心衰静脉压高，静脉血管扩张有关。
2.2.2 心率、血压波动 透析过程中约有半数出现较轻的心率、血压波动，这可能与引流血液及腹水影响循环量有关。
2.2.3 口渴、乏力 超滤后，因有效循环量的降低、血液浓缩，患者会有口渴、乏力不适的感觉，注意：①脱水1次量不要太多；②有症状者少量补充等渗盐水。
3 讨论
真正的顽固性心力衰竭是指去除诱因并充分治疗原发病，仍不能改善心功能者。此时，患者心功能已处于极度失代偿状态，全身器官、组织代谢紊乱，血管收缩，尤其是肾动脉痉挛，血流灌注极差，对利尿剂效应很差以至无效，进一步加重钠水潴留，增加了心脏前负荷。静脉系统淤血，静水压增高，组织无氧气代谢产物堆积，血管壁通透性增加，加之部分患者低蛋白血症，血浆渗透压降低，血管内水分渗入组织间、浆膜腔产生腹水。腹水致腹压加大，进一步压迫肾动脉，减少肾动脉灌注，更不利水分排出。加之患者长期用药，药物反应极差，利尿剂用至相当大的剂量仍不能保持一定的尿量，即使联用硝普钠、多巴胺亦奏效不大。因而患者卧床仍有症状，且腹水、皮下水肿日渐加重，最终各器官功能衰竭死亡，成为临床治疗棘手问题。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，自1977年问世以来，其抗高血压和治疗充血性心力衰竭的疗效已被公认。动物实验发现，低氧血症引起的肺血管收缩和血管紧张素Ⅱ(AGTⅡ)有依赖性关系。而该药能抑制血管紧张素转换酶(ACE)，降低AGTⅡ，并能使扩张血管物质缓激肽水平升高，近年来的大量研究显示，在心力衰竭的发生、发展过程中，神经、激素系统长期失调，导致心脏不断重塑是其进行性恶化以致最终死亡的主要原因。所以调整并优化肾素-血管紧张素-醛固酮系统，交感神经-儿茶酚胺系统等内分泌系统的功能失常日益成为心力衰竭治疗的关键[1]。缬沙坦作为血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体阻滞剂(ARB)，可阻断AngⅡ与AT1的结合，且应用ARB后血清AngⅡ水平上升，使与AT2 受体结合加强，而发挥有利效应;另缬沙坦具有更好的调节交感神经活性的作用[2]。故理论上ARB比ACEI作用更直接、更完全，也没有与缓激肽升高相关的血管神经性水肿和咳嗽反应。严重的心功能衰竭可导致肾血流量减少，肾血流分布异常，肾间质水肿，肾小球滤过率下降,甚至急性肾功能衰竭。大量使用利尿剂可以引起电解质紊乱。以上两点是影响心力衰竭预后的重要因素。血液净化通过超滤和物质交换，一方面可减轻患者心脏前后负荷,改善心功能，减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能，提高利尿剂的疗效，另一方面还可以迅速纠正电解质紊乱，使心功能衰竭得到纠正。血液透析能起到如下作用：①超滤脱水，直接超滤淤血状态的静脉系统的水分，可直接减轻心脏的前负荷，改善心功能，并浓缩了血液，提高了血浆渗透压，降低静水压，有利于组织间、浆膜腔间水分回吸收；②血液透析可纠正组织、器官无氧气代谢废物堆积造成的组织中毒状态，亦能进一步平衡电解质，且可透出增加的血儿茶酚胺类物质，血管紧张素Ⅱ、醛固酮等，达到降低血管通透性，增加心脏血管对药物及神经内分泌系统调节的敏感性，减少药物用量，尤其是利尿剂量。故在常规治疗的基础上加用血液透析和代文取得较好疗效。从本文治疗的12例来看，疗效是肯定的，但应根据疾病性质及临床表现选择不同的血液净化方式：血液净化治疗只是顽固性心力衰竭的一种辅助治疗方式，不能忽视原发病的整体治疗。
参考文献
1 程远植.醛固酮拮抗剂螺内酯在慢性心力衰竭治疗中的作用机制和应用进展.中华心血管病杂志，2003，31:69-71.
2 De Tommasi E，Iacoviello M，Romito R，et al.Comparison of the effect of valsartan and lisinopril on autonomic nervous system activity in chron-ic heart failure.American Heart Journal，2003，146(5):17., 百拇医药(陈 凡 刘晓燕 李秋红)