30例胃癌急性穿孔诊治体会
【摘要】 目的 探讨胃癌急性穿孔的临床诊断，治疗的处理原则及影响预后的因素，以提高疗效。方法 对我院36例胃癌急性穿孔患者的临床资料采取回顾性分析的方法，本组所有患者均采取手术治疗。结果 存活半年6例,存活1年7例，存活3年8例，存活4年以上4例，存活至今5例，目前仍在随访中。结论 对胃癌急性穿孔的治疗应采取积极的态度,应早期检查,早期发现,早期诊断,早期治疗。
【关键词】胃癌胃穿孔；诊断；治疗
胃癌穿孔是胃癌晚期一种少见的严重并发症，是胃癌发生发展的结果。其发生率为急腹症的1%[1]，大多发生在疾病的进展期，病情急，虽然发生率低，但因同时伴有腹腔污染，同时存在癌瘤细胞播散可能，且高龄人群比例大，合并症及并发症多，外科处理颇具风险。我院自2000年6月至2006年6月共收治胃癌穿孔患者30例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例患者均为我院外科自2000年6月至2006年6月收治的胃癌急性穿孔患者，其中男24例,女12例,年龄36～82岁，平均58岁；病程6个月～18年，平均5年；穿孔诱因：夜间空腹7例，饱餐后5例，服药后4例，酗酒2例，服农药洗胃时2例，胃镜检查时1例，无明显诱因15例；穿孔距就诊时间约1～24 h；临床主要表现为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征，不久即波及全腹，改变体位时疼痛加剧，既往均有不同程度上腹不适、隐痛、食后饱胀、食欲减退等症状；9例术前有1～2 种并存病，其中糖尿病4例，高血压、冠心病3例，慢性阻塞性肺气肿3例，陈旧性心肌梗死2例，肺部感染1例，肺气肿1例，胆囊炎胆结石1例，肾功能不全1例，中毒性休克1例；术中见癌肿3 cm×4 cm×2 cm～6 cm×5 cm×5 cm；所有患者前腹部X线平片均发现膈下游离气体，部分患者术中探查及病理活检明确诊断。穿孔部位：胃窦部11例，胃体部22例，胃底部3例；肝转移4例，胰腺转移4例，腹腔广泛转移2例，横结肠浸润2例，胰头部浸润1 例；病理类型病灶均呈溃疡型；穿孔直径2.6～5.5 cm。
1.2 治疗及方法
1.2.1 禁食，行有效的胃肠减压，以免胃内容物继续漏入腹腔。
1.2.2 建立静脉通道，补充有效循环血流量，并注意纠正酸碱失衡。
1.2.3 给予有效抗生素以控制感染。
1.2.4 手术治疗 ①对有失血和低血压者,在补充血容量、纠正休克的基础上,行急诊剖腹探查;②术中先缝闭穿孔,取可疑肿块、肿大淋巴结快速冰冻切片检查及腹腔渗液中寻找癌细胞;③以生理盐水反复冲洗腹腔,清除污染物,再以甲硝唑(灭滴灵)和庆大霉素溶液(在输液500 ml 内加32 万U)冲洗腹腔,术中确诊为肿瘤穿孔者以5-氟尿嘧啶5-FU 1～1.5 g加入热盐水中冲洗腹腔,以期消灭腹腔内游离癌细胞;④其中行Ⅰ期胃癌根治术(D2)7例,Ⅰ期姑息性胃癌切除术12例,Ⅰ期穿孔修补术17例，其中5例在穿孔修补术后3周、2例在穿孔修补术后4周施行二期姑息性胃大部切除术，1例在穿孔修补术后3周施行胃癌根治术；小穿孔修补时采用跨越穿孔的“十”字缝补法，大的穿孔沿横行方向全层间断缝合，则用大网膜覆盖固定, 吸除腹腔内污染物及渗液；合并严重内科系统疾患且全身情况较差者，均选择单纯缝合修补术,其余腹腔内污染不甚严重，一般情况尚好、估计能受胃切除术则可行胃大部切除术。以达到一次性根治的目的。
1.2.5 非手术治疗指征 空腹穿孔，估计漏入腹腔内的胃容物不多者； 症状体征较轻，腹膜炎较局限性或已趋向好转； 溃疡病本身无根治性治疗必要者。本组所有患者均行手术治疗。
2 结果
2.1 手术切除率为72.2%(26/36)；死亡率8.3%(3/36)，其中1例术中心跳呼吸骤停，1 例死于吻合口漏并发多脏器功能衰竭，感染中毒性休克并多脏器功能衰竭者1例；术后切口裂开6例，并发肺部感染4例，腹腔感染3例，消化道出血2例，胃出血1例，均经保守治疗后痊愈。
2.2 随访 本组随访32例，2例为近期手术，尚在随访中；2例失去联系。结果胃癌根治术(D2)存活时间为12～48个月,平均24个月，姑息性胃癌切除术存活时间8～25个月，平均14个月，穿孔修补术存活3～12个月，平均5个月；存活半年6例，1年7例，3年8例，存活4年以上4例，存活至今5例，目前仍在随访中。
3 讨论
胃癌穿孔是胃癌发展的结果。由于患者年龄偏大、一般情况差、溃疡及穿孔直径大,病理恶性程度高[3] 等特点。患病率约占急腹症的1%[2] 。通过临床实践总结，笔者认为在术前对有下列情况患者考虑胃癌急性穿孔：年龄>45岁，有“胃病”史，且病史较长，近期有疼痛性质改变者；体质量明显减轻；近期一般情况差，有消瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和/或有消化道出血；腹腔穿刺液呈血性或咖啡色,镜检有癌细胞；体征可见贫血征象,锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等；穿孔边缘僵硬，常伴有出血、积液多为血性或咖啡色,积液量多；胃周常有淋巴结肿大，邻近器官有浸润或转移；胃体部及胃底部穿孔多为恶性；胃癌穿孔的孔径一般较大,边缘不规则；不能确诊患者术中可行常规冰冻病理检查。可疑患者在病灶多处取材,术中活检行病理检查对于确诊是必要的[4]。
胃癌穿孔病情严重，发展快，若不及时手术治疗，可迅速导致中毒性休克,严重危及生命。原则上诊断确立后视患者情况而定，以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的，胃切除和二期淋巴结清扫是胃癌穿孔患者最好的治疗方案[5]。通过本次研究提示：有胃病的患者，应早期检查，早期发现，早期诊断，早期治疗。
常用手术方式有：单纯穿孔修补术：尽量少采用，因胃癌急性穿孔多见于分化不良的腺癌，不易形成纤维组织，且呈浸润性生长，癌组织脆硬，缺乏柔韧性，组织水肿，穿孔较大，易出血、再次穿孔、胃瘘。适用于患者年龄大，一般情况欠佳，穿孔时间长，组织水肿严重，无法耐受一期胃切除术，或癌肿广泛转移而无法切除；姑息性胃大部切除术：胃癌急性穿孔以TNM Ⅲ、Ⅳ期多见,因而姑息性胃大部切除术仍有重要作用，适用于患者一般情况尚可，穿孔时间短，组织水肿轻，肿块局限但有转移，无法实施根治手术者；胃造口术：适用于癌肿广泛转移而不能切除，且穿孔难以修补或修补后易出血、有梗阻、出血、破裂、再次穿孔、胃瘘的；胃癌根治术：这是较为理想的手术方式，适用于患者一般情况尚好，重要脏器功能状况尚可，能耐受手术；且肿块局限，无广泛转移或虽有局限转移，组织水肿不重者。通过临床观察，我们认为，行胃癌根治术者生存期明显长于行姑息性胃大部切除术。故对于具备根治条件者，应行胃癌根治术;对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者可同时行胃空肠吻合术，二期根治性手术应根据患者情况在穿孔修补术后3～4周施行;尚有部分患者来院就诊时已经出现中毒性休克，难以耐受麻醉，此时应首先救治休克，保持有效的胃肠减压，积极术前准备。一旦条件具备，立即手术清除腹腔内容物,行穿孔修补。
综上所述，我们认为对胃癌急性穿孔的治疗应采取积极的态度，争取一期手术切除或先作穿孔修补术，术中腹腔内实行无瘤化操作，尽可能降低术后并发症,提高治疗效果，提高患者的生存率和改善生活质量。
参考文献
1 Cortese A F,Zalan D,Cornell GN.Perforation of gastric m alignancy.Surg Oncol,1972,4(2):190-206.
2 Adachi Y,MoriM,Maehara T.Surgical results of perforated gastric carcinoma.Am J Gastroenterol,1997,92(3):516-517.
3 姚有贵.胃癌急性穿孔的诊断和处理.实用癌症杂志,2001,1(1):34-35.
4 陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治.实用外科杂志,1999,2(2):63-64.
5 Yuichi, Kasakura,Jaffer A Ajiani,Masashi Fujii,et al.Management of perforated gastric carcinoma:a report of 16 cases and review of world literature.The American Surgeon Atlanta,2002,68(5):434-440.
6 薛永进.32例胃癌急性穿孔的诊治.陕西中医学院学报,2005,28(4):41-42., http://www.100md.com(吕志金)
【关键词】胃癌胃穿孔；诊断；治疗
胃癌穿孔是胃癌晚期一种少见的严重并发症，是胃癌发生发展的结果。其发生率为急腹症的1%[1]，大多发生在疾病的进展期，病情急，虽然发生率低，但因同时伴有腹腔污染，同时存在癌瘤细胞播散可能，且高龄人群比例大，合并症及并发症多，外科处理颇具风险。我院自2000年6月至2006年6月共收治胃癌穿孔患者30例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例患者均为我院外科自2000年6月至2006年6月收治的胃癌急性穿孔患者，其中男24例,女12例,年龄36～82岁，平均58岁；病程6个月～18年，平均5年；穿孔诱因：夜间空腹7例，饱餐后5例，服药后4例，酗酒2例，服农药洗胃时2例，胃镜检查时1例，无明显诱因15例；穿孔距就诊时间约1～24 h；临床主要表现为突发性上腹部疼痛和急性弥漫性腹膜炎体征，不久即波及全腹，改变体位时疼痛加剧，既往均有不同程度上腹不适、隐痛、食后饱胀、食欲减退等症状；9例术前有1～2 种并存病，其中糖尿病4例，高血压、冠心病3例，慢性阻塞性肺气肿3例，陈旧性心肌梗死2例，肺部感染1例，肺气肿1例，胆囊炎胆结石1例，肾功能不全1例，中毒性休克1例；术中见癌肿3 cm×4 cm×2 cm～6 cm×5 cm×5 cm；所有患者前腹部X线平片均发现膈下游离气体，部分患者术中探查及病理活检明确诊断。穿孔部位：胃窦部11例，胃体部22例，胃底部3例；肝转移4例，胰腺转移4例，腹腔广泛转移2例，横结肠浸润2例，胰头部浸润1 例；病理类型病灶均呈溃疡型；穿孔直径2.6～5.5 cm。
1.2 治疗及方法
1.2.1 禁食，行有效的胃肠减压，以免胃内容物继续漏入腹腔。
1.2.2 建立静脉通道，补充有效循环血流量，并注意纠正酸碱失衡。
1.2.3 给予有效抗生素以控制感染。
1.2.4 手术治疗 ①对有失血和低血压者,在补充血容量、纠正休克的基础上,行急诊剖腹探查;②术中先缝闭穿孔,取可疑肿块、肿大淋巴结快速冰冻切片检查及腹腔渗液中寻找癌细胞;③以生理盐水反复冲洗腹腔,清除污染物,再以甲硝唑(灭滴灵)和庆大霉素溶液(在输液500 ml 内加32 万U)冲洗腹腔,术中确诊为肿瘤穿孔者以5-氟尿嘧啶5-FU 1～1.5 g加入热盐水中冲洗腹腔,以期消灭腹腔内游离癌细胞;④其中行Ⅰ期胃癌根治术(D2)7例,Ⅰ期姑息性胃癌切除术12例,Ⅰ期穿孔修补术17例，其中5例在穿孔修补术后3周、2例在穿孔修补术后4周施行二期姑息性胃大部切除术，1例在穿孔修补术后3周施行胃癌根治术；小穿孔修补时采用跨越穿孔的“十”字缝补法，大的穿孔沿横行方向全层间断缝合，则用大网膜覆盖固定, 吸除腹腔内污染物及渗液；合并严重内科系统疾患且全身情况较差者，均选择单纯缝合修补术,其余腹腔内污染不甚严重，一般情况尚好、估计能受胃切除术则可行胃大部切除术。以达到一次性根治的目的。
1.2.5 非手术治疗指征 空腹穿孔，估计漏入腹腔内的胃容物不多者； 症状体征较轻，腹膜炎较局限性或已趋向好转； 溃疡病本身无根治性治疗必要者。本组所有患者均行手术治疗。
2 结果
2.1 手术切除率为72.2%(26/36)；死亡率8.3%(3/36)，其中1例术中心跳呼吸骤停，1 例死于吻合口漏并发多脏器功能衰竭，感染中毒性休克并多脏器功能衰竭者1例；术后切口裂开6例，并发肺部感染4例，腹腔感染3例，消化道出血2例，胃出血1例，均经保守治疗后痊愈。
2.2 随访 本组随访32例，2例为近期手术，尚在随访中；2例失去联系。结果胃癌根治术(D2)存活时间为12～48个月,平均24个月，姑息性胃癌切除术存活时间8～25个月，平均14个月，穿孔修补术存活3～12个月，平均5个月；存活半年6例，1年7例，3年8例，存活4年以上4例，存活至今5例，目前仍在随访中。
3 讨论
胃癌穿孔是胃癌发展的结果。由于患者年龄偏大、一般情况差、溃疡及穿孔直径大,病理恶性程度高[3] 等特点。患病率约占急腹症的1%[2] 。通过临床实践总结，笔者认为在术前对有下列情况患者考虑胃癌急性穿孔：年龄>45岁，有“胃病”史，且病史较长，近期有疼痛性质改变者；体质量明显减轻；近期一般情况差，有消瘦、贫血、纳差、上腹闷胀不适和/或有消化道出血；腹腔穿刺液呈血性或咖啡色,镜检有癌细胞；体征可见贫血征象,锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等；穿孔边缘僵硬，常伴有出血、积液多为血性或咖啡色,积液量多；胃周常有淋巴结肿大，邻近器官有浸润或转移；胃体部及胃底部穿孔多为恶性；胃癌穿孔的孔径一般较大,边缘不规则；不能确诊患者术中可行常规冰冻病理检查。可疑患者在病灶多处取材,术中活检行病理检查对于确诊是必要的[4]。
胃癌穿孔病情严重，发展快，若不及时手术治疗，可迅速导致中毒性休克,严重危及生命。原则上诊断确立后视患者情况而定，以抢救生命为关键，兼顾手术尽可能彻底为目的，胃切除和二期淋巴结清扫是胃癌穿孔患者最好的治疗方案[5]。通过本次研究提示：有胃病的患者，应早期检查，早期发现，早期诊断，早期治疗。
常用手术方式有：单纯穿孔修补术：尽量少采用，因胃癌急性穿孔多见于分化不良的腺癌，不易形成纤维组织，且呈浸润性生长，癌组织脆硬，缺乏柔韧性，组织水肿，穿孔较大，易出血、再次穿孔、胃瘘。适用于患者年龄大，一般情况欠佳，穿孔时间长，组织水肿严重，无法耐受一期胃切除术，或癌肿广泛转移而无法切除；姑息性胃大部切除术：胃癌急性穿孔以TNM Ⅲ、Ⅳ期多见,因而姑息性胃大部切除术仍有重要作用，适用于患者一般情况尚可，穿孔时间短，组织水肿轻，肿块局限但有转移，无法实施根治手术者；胃造口术：适用于癌肿广泛转移而不能切除，且穿孔难以修补或修补后易出血、有梗阻、出血、破裂、再次穿孔、胃瘘的；胃癌根治术：这是较为理想的手术方式，适用于患者一般情况尚好，重要脏器功能状况尚可，能耐受手术；且肿块局限，无广泛转移或虽有局限转移，组织水肿不重者。通过临床观察，我们认为，行胃癌根治术者生存期明显长于行姑息性胃大部切除术。故对于具备根治条件者，应行胃癌根治术;对于修补后可能发生梗阻或已有梗阻者可同时行胃空肠吻合术，二期根治性手术应根据患者情况在穿孔修补术后3～4周施行;尚有部分患者来院就诊时已经出现中毒性休克，难以耐受麻醉，此时应首先救治休克，保持有效的胃肠减压，积极术前准备。一旦条件具备，立即手术清除腹腔内容物,行穿孔修补。
综上所述，我们认为对胃癌急性穿孔的治疗应采取积极的态度，争取一期手术切除或先作穿孔修补术，术中腹腔内实行无瘤化操作，尽可能降低术后并发症,提高治疗效果，提高患者的生存率和改善生活质量。
参考文献
1 Cortese A F,Zalan D,Cornell GN.Perforation of gastric m alignancy.Surg Oncol,1972,4(2):190-206.
2 Adachi Y,MoriM,Maehara T.Surgical results of perforated gastric carcinoma.Am J Gastroenterol,1997,92(3):516-517.
3 姚有贵.胃癌急性穿孔的诊断和处理.实用癌症杂志,2001,1(1):34-35.
4 陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治.实用外科杂志,1999,2(2):63-64.
5 Yuichi, Kasakura,Jaffer A Ajiani,Masashi Fujii,et al.Management of perforated gastric carcinoma:a report of 16 cases and review of world literature.The American Surgeon Atlanta,2002,68(5):434-440.
6 薛永进.32例胃癌急性穿孔的诊治.陕西中医学院学报,2005,28(4):41-42., http://www.100md.com(吕志金)