小儿先天性梅毒的研究近况(1)
先天性梅毒(congenital syphilis)又称胎传梅毒，是一种性传播疾病。1905年德国学者schaudinn和hofinann首先在梅毒患者初疮中发现了苍白螺旋体，经研究发现，苍白螺旋体只感染人类，故人是梅毒的唯一传染源[1]小儿先天性梅毒是梅毒螺旋体由母体经过胎盘进入胎儿血循环所致的感染性疾病，发病可出现于新生儿期、婴儿期和儿童期，其特点是不发生Ⅰ期梅毒损害。近年来随着性传播疾病在我国的蔓延，先天性梅毒的发病率呈明显上升趋势，对孕妇的早期诊断、系统治疗是预防先天性梅毒的关键，现将小儿先天性梅毒的研究近况综述如下。
1 病原学特征
病原为梅毒螺旋体，又叫苍白螺旋体(treponema pallidlum)，形似螺旋状纤维，长约6～20 μm，宽0.25～0.3 μm，8～12个排列均匀螺旋状单细胞微生物。含有多种抗原物质，是一种非常复杂的微生物，苍白螺旋体的鞭毛及外膜多肽具有较强的抗原性，在保护性免疫应答中起重要作用，梅毒螺旋体可在人体内长久生存和繁殖，但在体外不易存活。在干燥环境中和阳光直射下迅速死亡。不耐温热。干燥、阳光、肥皂水和一般的消毒剂如汞剂、碳酸、乙醇等很容易将苍白螺旋体杀死[1]。
苍白螺旋体的致病物质为黏多糖和黏多糖酶。人类对苍白螺旋体无先天或自然免疫，感染苍白螺旋体后，机体逐渐产生免疫力。梅毒的免疫为传染性免疫，即当机体有苍白螺旋体感染时才产生免疫力，至Ⅰ期梅毒时，机体免疫力达到高峰，以后逐渐减退[2]苍白螺旋体在人工培养基上不易生长，可通过接种在兔睾丸或眼前房内繁殖，并保持毒力[1]。
2 传播途径和发病机制
梅毒螺旋体的传播途径主要有：[3，4]①经过胎盘脐静脉进入胎儿体内，发生胎儿梅毒，累及胎儿的各器官；②感染胎盘发生动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍造成流产、死胎、死产，新生儿死亡及先天性梅毒。父亲的梅毒螺旋体不能随精子或精液直接传给胎儿。据研究[5]梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周后梅毒螺旋体可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害。也有学者用荧光免疫技术在第9周的自然流产胎儿组织中检出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织，故现在认为妊娠任何时期可能发生胎传梅毒[6]。但一般认为16孕周前螺旋体被胎盘绒毛膜的郎罕层阻断，较难进入胎儿体内，16孕周后即郎罕层逐渐萎缩，胎儿易被感染[7]。孕妇患第Ⅰ、Ⅱ期梅毒其传染性强，胎儿大多数受感染， 但出现症状者仅50%，孕妇若为早期隐性梅毒则胎儿感染率为40%，而孕妇为晚期隐性梅毒，胎儿感染率约6%～14%[7]。目前尚不清楚为什么一些宫内感染的婴儿出生时没有症状，而在出生后最初几周或几个月中疾病发展成显性表现[8]。
先天性梅毒主要病理改变为纤维化，以肝、脾、胰等实质性脏器为主。胎儿肝脏体积变大，明显纤维化及髓外造血，肺组织纤维化。淋巴细胞及巨嗜细胞灶性浸润，成为白色肺炎(Pneumonia alba)。相似的病变也可出现在胰、脾和心脏，这些脏器的镀银染色切片可以找到梅毒螺旋体。其他还有骨软骨炎，骨组织树胶样肿、肾炎、间质型角膜炎，脉络膜视网膜炎及慢性脑膜炎[4,9]。
3 临床表现与分期，分型
3.1 临床表现 梅毒的潜伏期为60～90 d，多数在6周以内，大多数新生儿刚出生后症状和体征不明显，于2～3周后逐渐出现。先天性梅毒在胎儿期可表现为肝脏肿大，胎盘增厚、胎儿水肿、宫内生长迟缓，非溶血性贫血，早产、死胎等。早期先天性毒临床特征及表现依次为：皮肤损害，肝脾肿大，低体重、呼吸困难、鼻腔脓性分泌物、腹胀、出血、黄疸、肝功损害，脑膜炎，梅素性假性肢体麻痹及骨骼的损坏[10]。也可累及多脏器多系统、表现为多个脏器损害[11]。有症状的新生儿梅素骨骼影响异常可达90%，而无症状新生儿梅毒骼异常为20%。骨损害为多发，对称，好发于四肢长骨，骨损害在患儿出现临床症状之前即可存在[1]。中枢神经系统梅毒症状在新生儿期罕见，多出现在生后3个月以后。可表现有低热、前囟隆起，颈强直，惊厥、昏迷、角弓反张，脑积水，少见的还有脉络膜视网膜炎、指甲炎、青光眼等[4]。
3.2 临床分期 根据症状出现的时间，可将先天性梅毒分为早期和晚期：早期先天性梅毒是指2岁内发病。通常于生后2～8周内出现症状。严重者生后即出现症状，而晚期先天性梅毒症状则发生在2岁后[7,9]。
3.3 临床分型 按临床表现主要分为3种类型：①胎死宫内型：其主要为患潜伏期梅毒孕妇引起宫内感染而致流产或死胎，胎儿呈浸软状态，全身各脏器有大量梅毒螺旋体，此型较罕见；②早期胎传梅毒型：主要在生后或新生儿期内出现典型症状；如肝脾肿大；皮诊、黄疸，贫血等症状；此类患儿死亡率高；③晚期胎传梅毒及先天性潜伏梅毒型：出生时无症状或症状极轻，在生后数月至数年出现症状，早期诊断目前仍是难题[3]。
4 早期诊断与鉴别诊断
4.1 诊断标准[1,11] ①父亲或母亲同时有明确梅毒感染史，梅毒螺旋体乳胶凝集试验(TPPA)或(和)快速血浆反应素环状试验(RPR)为阳性；②患儿TPPA和RPR试验均为阳性，或梅素IgM阳性;③临床表现有多脏器受损的依据，对不明原因的早产儿、小儿胎龄儿。病理性黄疸，肝脾大、不明原因的脐部大出血、不明原因抽搐昏迷，结合有皮疹，母亲有自然流产史或死胎等均应考虑先天梅毒的可能，及进行相关检查以早期明确诊断[11]。有学者提出梅毒不加热血清反应素玻片试验(USR)和梅毒螺旋体间接血凝试验(TPHA)阳性；USR阳性加下述两项以上表现，骨骼X线表现，肝脾大、全身性淋巴结肿大，皮肤黏膜损害，血液系统表现(溶血性贫血、血小板减少性紫瘢等)假性肢体瘫痪、肾脏表现，中枢神经系统症状和脑脊液异常表现者即可确诊。国外学者认为被感染的胎儿出生时就有症状的占40%，60%无症状，于生后几周或几个月内发病[13]。故有主张对于无症状早产及足月小样儿应常规给予梅毒血清学检查以防漏诊[12]。有文献报道[14]，先天性梅毒患儿皮疹是梅毒的一个重要体征，发生率为15%～60%。
4.2 实验室检查[1] ①梅毒螺旋检查，取胎盘，脐带或皮肤软组织病损的渗出物或刮取物涂片、在暗视野显微镜下查找，亦可采用免疫荧光技术检查。如发现病原体，均有助于早期诊断;②脐血IgM检查，梅毒婴儿较其他宫内感染IgM水平升高，但无特异性;③血清学检查：主要用于初筛实验和疗效观察，包括性病研究实验(VDRL test心拟脂玻片实验)如TPHA、TPPA做为梅毒抗体检验的确证方法，有很高的敏感性及特异性，是早期诊断梅素的最好方法[14]；目前较常用的梅毒实验诊断方法有暗视野显微镜检查；RPR、TPHA、TPPA及TRUST等实验[1]；也有主张应用EllSA法检测特异性梅毒抗体IgM，用于诊为早期梅毒[7];④X线检查：骨骼变化，以长骨改变明显，先天性梅毒患儿长骨干骺端常出现线状低密度影称“梅毒线”，有助于先天性梅毒的诊断[7]；胸部X线可有肺部炎性反应性浸润;⑤血常规：可出现白细胞总数增高、贫血、血小板减少;⑥脑脊液：可有单核细胞增多，蛋白升高，VDRL阳性。可诊断为神经梅毒。在我国神经梅毒误诊率达48%。有报道新生儿先天性梅毒脑脊液有改变而无相应症状体征的亚临床感染常见，故对确诊为新生儿先天性梅毒在感染胎传梅毒的患儿中常见，但多无症状。, 百拇医药(黄 苹)
1 病原学特征
病原为梅毒螺旋体，又叫苍白螺旋体(treponema pallidlum)，形似螺旋状纤维，长约6～20 μm，宽0.25～0.3 μm，8～12个排列均匀螺旋状单细胞微生物。含有多种抗原物质，是一种非常复杂的微生物，苍白螺旋体的鞭毛及外膜多肽具有较强的抗原性，在保护性免疫应答中起重要作用，梅毒螺旋体可在人体内长久生存和繁殖，但在体外不易存活。在干燥环境中和阳光直射下迅速死亡。不耐温热。干燥、阳光、肥皂水和一般的消毒剂如汞剂、碳酸、乙醇等很容易将苍白螺旋体杀死[1]。
苍白螺旋体的致病物质为黏多糖和黏多糖酶。人类对苍白螺旋体无先天或自然免疫，感染苍白螺旋体后，机体逐渐产生免疫力。梅毒的免疫为传染性免疫，即当机体有苍白螺旋体感染时才产生免疫力，至Ⅰ期梅毒时，机体免疫力达到高峰，以后逐渐减退[2]苍白螺旋体在人工培养基上不易生长，可通过接种在兔睾丸或眼前房内繁殖，并保持毒力[1]。
2 传播途径和发病机制
梅毒螺旋体的传播途径主要有：[3，4]①经过胎盘脐静脉进入胎儿体内，发生胎儿梅毒，累及胎儿的各器官；②感染胎盘发生动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍造成流产、死胎、死产，新生儿死亡及先天性梅毒。父亲的梅毒螺旋体不能随精子或精液直接传给胎儿。据研究[5]梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周后梅毒螺旋体可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害。也有学者用荧光免疫技术在第9周的自然流产胎儿组织中检出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织，故现在认为妊娠任何时期可能发生胎传梅毒[6]。但一般认为16孕周前螺旋体被胎盘绒毛膜的郎罕层阻断，较难进入胎儿体内，16孕周后即郎罕层逐渐萎缩，胎儿易被感染[7]。孕妇患第Ⅰ、Ⅱ期梅毒其传染性强，胎儿大多数受感染， 但出现症状者仅50%，孕妇若为早期隐性梅毒则胎儿感染率为40%，而孕妇为晚期隐性梅毒，胎儿感染率约6%～14%[7]。目前尚不清楚为什么一些宫内感染的婴儿出生时没有症状，而在出生后最初几周或几个月中疾病发展成显性表现[8]。
先天性梅毒主要病理改变为纤维化，以肝、脾、胰等实质性脏器为主。胎儿肝脏体积变大，明显纤维化及髓外造血，肺组织纤维化。淋巴细胞及巨嗜细胞灶性浸润，成为白色肺炎(Pneumonia alba)。相似的病变也可出现在胰、脾和心脏，这些脏器的镀银染色切片可以找到梅毒螺旋体。其他还有骨软骨炎，骨组织树胶样肿、肾炎、间质型角膜炎，脉络膜视网膜炎及慢性脑膜炎[4,9]。
3 临床表现与分期，分型
3.1 临床表现 梅毒的潜伏期为60～90 d，多数在6周以内，大多数新生儿刚出生后症状和体征不明显，于2～3周后逐渐出现。先天性梅毒在胎儿期可表现为肝脏肿大，胎盘增厚、胎儿水肿、宫内生长迟缓，非溶血性贫血，早产、死胎等。早期先天性毒临床特征及表现依次为：皮肤损害，肝脾肿大，低体重、呼吸困难、鼻腔脓性分泌物、腹胀、出血、黄疸、肝功损害，脑膜炎，梅素性假性肢体麻痹及骨骼的损坏[10]。也可累及多脏器多系统、表现为多个脏器损害[11]。有症状的新生儿梅素骨骼影响异常可达90%，而无症状新生儿梅毒骼异常为20%。骨损害为多发，对称，好发于四肢长骨，骨损害在患儿出现临床症状之前即可存在[1]。中枢神经系统梅毒症状在新生儿期罕见，多出现在生后3个月以后。可表现有低热、前囟隆起，颈强直，惊厥、昏迷、角弓反张，脑积水，少见的还有脉络膜视网膜炎、指甲炎、青光眼等[4]。
3.2 临床分期 根据症状出现的时间，可将先天性梅毒分为早期和晚期：早期先天性梅毒是指2岁内发病。通常于生后2～8周内出现症状。严重者生后即出现症状，而晚期先天性梅毒症状则发生在2岁后[7,9]。
3.3 临床分型 按临床表现主要分为3种类型：①胎死宫内型：其主要为患潜伏期梅毒孕妇引起宫内感染而致流产或死胎，胎儿呈浸软状态，全身各脏器有大量梅毒螺旋体，此型较罕见；②早期胎传梅毒型：主要在生后或新生儿期内出现典型症状；如肝脾肿大；皮诊、黄疸，贫血等症状；此类患儿死亡率高；③晚期胎传梅毒及先天性潜伏梅毒型：出生时无症状或症状极轻，在生后数月至数年出现症状，早期诊断目前仍是难题[3]。
4 早期诊断与鉴别诊断
4.1 诊断标准[1,11] ①父亲或母亲同时有明确梅毒感染史，梅毒螺旋体乳胶凝集试验(TPPA)或(和)快速血浆反应素环状试验(RPR)为阳性；②患儿TPPA和RPR试验均为阳性，或梅素IgM阳性;③临床表现有多脏器受损的依据，对不明原因的早产儿、小儿胎龄儿。病理性黄疸，肝脾大、不明原因的脐部大出血、不明原因抽搐昏迷，结合有皮疹，母亲有自然流产史或死胎等均应考虑先天梅毒的可能，及进行相关检查以早期明确诊断[11]。有学者提出梅毒不加热血清反应素玻片试验(USR)和梅毒螺旋体间接血凝试验(TPHA)阳性；USR阳性加下述两项以上表现，骨骼X线表现，肝脾大、全身性淋巴结肿大，皮肤黏膜损害，血液系统表现(溶血性贫血、血小板减少性紫瘢等)假性肢体瘫痪、肾脏表现，中枢神经系统症状和脑脊液异常表现者即可确诊。国外学者认为被感染的胎儿出生时就有症状的占40%，60%无症状，于生后几周或几个月内发病[13]。故有主张对于无症状早产及足月小样儿应常规给予梅毒血清学检查以防漏诊[12]。有文献报道[14]，先天性梅毒患儿皮疹是梅毒的一个重要体征，发生率为15%～60%。
4.2 实验室检查[1] ①梅毒螺旋检查，取胎盘，脐带或皮肤软组织病损的渗出物或刮取物涂片、在暗视野显微镜下查找，亦可采用免疫荧光技术检查。如发现病原体，均有助于早期诊断;②脐血IgM检查，梅毒婴儿较其他宫内感染IgM水平升高，但无特异性;③血清学检查：主要用于初筛实验和疗效观察，包括性病研究实验(VDRL test心拟脂玻片实验)如TPHA、TPPA做为梅毒抗体检验的确证方法，有很高的敏感性及特异性，是早期诊断梅素的最好方法[14]；目前较常用的梅毒实验诊断方法有暗视野显微镜检查；RPR、TPHA、TPPA及TRUST等实验[1]；也有主张应用EllSA法检测特异性梅毒抗体IgM，用于诊为早期梅毒[7];④X线检查：骨骼变化，以长骨改变明显，先天性梅毒患儿长骨干骺端常出现线状低密度影称“梅毒线”，有助于先天性梅毒的诊断[7]；胸部X线可有肺部炎性反应性浸润;⑤血常规：可出现白细胞总数增高、贫血、血小板减少;⑥脑脊液：可有单核细胞增多，蛋白升高，VDRL阳性。可诊断为神经梅毒。在我国神经梅毒误诊率达48%。有报道新生儿先天性梅毒脑脊液有改变而无相应症状体征的亚临床感染常见，故对确诊为新生儿先天性梅毒在感染胎传梅毒的患儿中常见，但多无症状。, 百拇医药(黄 苹)