心理因素对外科治疗结果的影响(1)
手术作为一种严重的心理、生理应激源，焦虑、恐惧、抑郁是外科患者普遍存在的心理状态。近年来有学者就术前心理障碍与外科手术治疗结果进行大量研究,认为术前恐惧和焦虑反应,能降低痛阈及耐痛阈,使术中、术后产生一系列的心理生理反应,如内分泌改变[1]、行为异常、对止痛药依赖以及住院时间延长等,从而影响手术预后、疾病康复及以后的生活质量[2]。术后短期内的根本问题是躯体恢复,但心理因素常被忽视。心理行为问题随着时间推移、躯体恢复的不同结果逐步突出起来,并开始影响躯体进一步恢复。部分患者其心理行为因素甚至会成为决定手术最终结果的重要影响因素。早期纠正患者存在的可能会影响手术结果的不良心理状态,对术后恢复有益。为探讨心理因素对外科治疗结果的影响，本文就国外相关领域的研究综述如下。
1 情绪因素的影响
情绪因素包括焦虑、抑郁、苦恼、情绪紊乱、敌意、知觉压力、心理压力、精神疾病、躯体应激、担心等。国外多个研究报道，情绪因素诸如焦虑、应激、担心、怒气对不同外科手术恢复有较强预测能力[3，4]。目前具体某种情绪和外科治疗结果尚无明确和持续的研究结果出现，已有的研究成果表明，术前担心可能是术后短期治疗结果的较好预测指标，术前焦虑对于预测患者自我康复测评有较好预测价值，术前抑郁对于预测长期疼痛和术后躯体功能障碍价值较大。
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1.1 焦虑的影响 Jenkins等[5]通过对463例心脏外科术后6个月患者的恢复研究，发现术前低水平的焦虑、抑郁、敌意、以及较高水平的社会支持等因素在回归方程中有意义，可估测21%的术后症状评分，与术后成功恢复的45%紧密相关，该研究结果表明生物学与心理学指标紧密相关，恢复满意程度评分指标与反映心血管症状因素的联系强度可为临床治疗提供理论依据，这进一步表明疾病的躯体和心理组成方面的传统差异可能是人为所致。Graver[6]等对122例腰椎间盘突出术前心理问卷和术后12个月患者治疗结果评分的相关研究，发现焦虑评分可预测疗效结果差的28%，疗效结果好的81%。心身问卷可预测疗效结果差的42%，疗效结果好的85%。记忆和生物学变量问卷可预测20%的治疗结果，心理变量可使生物学变量的预测治疗结果能力增加到24%，研究结果指出为进一步提高预测治疗结果的效率，应将对精神状态敏感的生物学因素与心理测量有机结合起来。De Groot等[7]通过对126例腰椎间盘突出患者术前心理变量问卷和术后躯体不适变量的相关研究，发现除了年龄、性别、患者自身的治疗条件外，术前焦虑和大腿疼痛可独立预测术后焦虑。此外，术前焦虑和术前倦怠可独立预测更多的术后躯体不适症状。应对行为与术后变量指标无显著关系。
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1.2 应激的影响 Eileen等[8]通过对100例肺移植患者术前和术后健康控制点量表(包括IHLC,PHLC,CHLC)和术后生存率的COX比例风险回归分析，校正年龄和诊断因素后，中等或高水平IHLC评分的肺移植个体术后生存率高，而PHLC和CHLC健康控制点量表评分对肺移植个体术后生存率无显著性影响。Krista等[9]报道肺移植个体在等待供体前存在较高水平的心理应激，除了手术本身因素外，移植前后的心理功能可预见术后生活质量，在一些个体，甚至可影响治疗结果。Chacko等[10]随访9～56个月，通过研究94例心脏移植前精神病学诊断、应对技巧、社会支持和生存测量结果的关系，表明：术前应激与心脏移植术后死亡率紧密相关。但是也有学者指出术前应激并不能预测外科治疗结局[11]。
1.3 怒气和敌意 目前研究怒气与外科治疗结果的文献不多，但两者关系紧密，Stengrevics等[12]术前怒气大的患者住院时间则长，但怒气不能预测患者出院时的临床恢复评定。Sorensen等[13]报道敌意对外科治疗结果无预测意义。
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1.4 抑郁的影响 抑郁对外科治疗结果存在显著性影响，在整形外科患者中，抑郁与术后疼痛紧密相关[14]，Schade等[13]对46例行腰椎间盘突出手术的前瞻性研究发现，术后2年能否返回工作岗位与磁共振确认的神经根损害无关，而与抑郁和职业心理应激紧密等心理因素相关。Zipfel报道术前高抑郁值的患者心脏移植后有较好的死亡率。也有学者用普通的情绪测评(如情绪反应的程度、情绪紊乱、情绪总纬度)进行研究，发现普通情绪测评与外科治疗结局无显著性联系。
2 态度的影响
态度通过测量信念、认知、期盼等反映出来，态度与外科术后恢复诸如：术后疼痛、术后恶心、呕吐、术后住院时间长短、功能恢复、自我康复评价等因素息息相关，是外科术后康复的预测因素之一，对术后快速恢复到日常活动尤其具有预测效力。
2.1 积极期待的影响 积极期待对外科治疗结局有显著性影响，Iversen等发现腰椎手术前减轻疼痛的积极期盼与术后6个月疼痛增加相联系，并推测疼痛相关的积极期盼对于这类手术本身并不现实，患者应对术前疼痛有更多的知情权,但积极期盼可显著预测患者功能恢复及术后6个月患者自身功能恢复自评。Mahomed等报道关节成形术后对于减轻疼痛的期盼对于初进减轻疼痛和功能恢复有显著性作用，这充分表明积极期盼对于外科整形患者的快速功能恢复有预测意义。
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2.2 自我效能感的影响 已有的文献报道内控点是手术增加麻醉用药的良好预测指标，内控点较高(如相信行为决定报酬)的妇科患者由于对急诊手术缺乏控制，存在全身麻醉困难，心血管活动强烈，必需增加麻醉用药方可手术。此外，具有健康内控点的患者与术后4 h呕吐相关[11]。Mahler通过对一组心外科患者观察发现，术后恢复的认知控制与住院时间短相联系。
3 社会支持
社会支持指患者可获得得社会资源，反映社会关系的质量和数量，包括情感认知、实际支持、社会独立、社会接触频率等因素。国外多篇文献报道社会支持或社会活动对外科术后功能恢复作用存在争议，Brewer通过对一组前交叉韧带重建术后6个月患者的研究，发现社会支持评分与术后单脚跳无任何联系。Schade对一组腰椎手术患者的研究结果表明，社会支持与术后2年能否返回工作岗位和进行日常活动无显著关系。Strike等研究发现，社会支持与长时程躯体恢复和术后生存率存在显著关系，社会孤立和缺乏社会支持与冠心病进展相关，积极的社会支持可使患者得到长期健康收益，社会支持对术后短期外科治疗结局无显著影响。
4 应对因素的影响
应对因素指患者对损伤、疾病、外科和术后康复等方面要求的应对策略，包括应对方式如积极的、消极的、回避、寻求问题解决等几种类型。Agren等观察到两种应对方式即淡化和接受对冠状动脉搭桥术后患者恢复的影响，校正年龄和病情等影响因素后，淡化症状与接受症状的患者相比术后1年更有可能投入全职工作。另有两项对腰椎手术患者研究中,主动和被动疼痛处理应对方式与患者术后临床恢复自评无显著联系，相对于外科治疗结果，应对方式更与精神健康相关。, 百拇医药(张 立 郑 宏)
1 情绪因素的影响
情绪因素包括焦虑、抑郁、苦恼、情绪紊乱、敌意、知觉压力、心理压力、精神疾病、躯体应激、担心等。国外多个研究报道，情绪因素诸如焦虑、应激、担心、怒气对不同外科手术恢复有较强预测能力[3，4]。目前具体某种情绪和外科治疗结果尚无明确和持续的研究结果出现，已有的研究成果表明，术前担心可能是术后短期治疗结果的较好预测指标，术前焦虑对于预测患者自我康复测评有较好预测价值，术前抑郁对于预测长期疼痛和术后躯体功能障碍价值较大。
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1.1 焦虑的影响 Jenkins等[5]通过对463例心脏外科术后6个月患者的恢复研究，发现术前低水平的焦虑、抑郁、敌意、以及较高水平的社会支持等因素在回归方程中有意义，可估测21%的术后症状评分，与术后成功恢复的45%紧密相关，该研究结果表明生物学与心理学指标紧密相关，恢复满意程度评分指标与反映心血管症状因素的联系强度可为临床治疗提供理论依据，这进一步表明疾病的躯体和心理组成方面的传统差异可能是人为所致。Graver[6]等对122例腰椎间盘突出术前心理问卷和术后12个月患者治疗结果评分的相关研究，发现焦虑评分可预测疗效结果差的28%，疗效结果好的81%。心身问卷可预测疗效结果差的42%，疗效结果好的85%。记忆和生物学变量问卷可预测20%的治疗结果，心理变量可使生物学变量的预测治疗结果能力增加到24%，研究结果指出为进一步提高预测治疗结果的效率，应将对精神状态敏感的生物学因素与心理测量有机结合起来。De Groot等[7]通过对126例腰椎间盘突出患者术前心理变量问卷和术后躯体不适变量的相关研究，发现除了年龄、性别、患者自身的治疗条件外，术前焦虑和大腿疼痛可独立预测术后焦虑。此外，术前焦虑和术前倦怠可独立预测更多的术后躯体不适症状。应对行为与术后变量指标无显著关系。
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1.2 应激的影响 Eileen等[8]通过对100例肺移植患者术前和术后健康控制点量表(包括IHLC,PHLC,CHLC)和术后生存率的COX比例风险回归分析，校正年龄和诊断因素后，中等或高水平IHLC评分的肺移植个体术后生存率高，而PHLC和CHLC健康控制点量表评分对肺移植个体术后生存率无显著性影响。Krista等[9]报道肺移植个体在等待供体前存在较高水平的心理应激，除了手术本身因素外，移植前后的心理功能可预见术后生活质量，在一些个体，甚至可影响治疗结果。Chacko等[10]随访9～56个月，通过研究94例心脏移植前精神病学诊断、应对技巧、社会支持和生存测量结果的关系，表明：术前应激与心脏移植术后死亡率紧密相关。但是也有学者指出术前应激并不能预测外科治疗结局[11]。
1.3 怒气和敌意 目前研究怒气与外科治疗结果的文献不多，但两者关系紧密，Stengrevics等[12]术前怒气大的患者住院时间则长，但怒气不能预测患者出院时的临床恢复评定。Sorensen等[13]报道敌意对外科治疗结果无预测意义。
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1.4 抑郁的影响 抑郁对外科治疗结果存在显著性影响，在整形外科患者中，抑郁与术后疼痛紧密相关[14]，Schade等[13]对46例行腰椎间盘突出手术的前瞻性研究发现，术后2年能否返回工作岗位与磁共振确认的神经根损害无关，而与抑郁和职业心理应激紧密等心理因素相关。Zipfel报道术前高抑郁值的患者心脏移植后有较好的死亡率。也有学者用普通的情绪测评(如情绪反应的程度、情绪紊乱、情绪总纬度)进行研究，发现普通情绪测评与外科治疗结局无显著性联系。
2 态度的影响
态度通过测量信念、认知、期盼等反映出来，态度与外科术后恢复诸如：术后疼痛、术后恶心、呕吐、术后住院时间长短、功能恢复、自我康复评价等因素息息相关，是外科术后康复的预测因素之一，对术后快速恢复到日常活动尤其具有预测效力。
2.1 积极期待的影响 积极期待对外科治疗结局有显著性影响，Iversen等发现腰椎手术前减轻疼痛的积极期盼与术后6个月疼痛增加相联系，并推测疼痛相关的积极期盼对于这类手术本身并不现实，患者应对术前疼痛有更多的知情权,但积极期盼可显著预测患者功能恢复及术后6个月患者自身功能恢复自评。Mahomed等报道关节成形术后对于减轻疼痛的期盼对于初进减轻疼痛和功能恢复有显著性作用，这充分表明积极期盼对于外科整形患者的快速功能恢复有预测意义。
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2.2 自我效能感的影响 已有的文献报道内控点是手术增加麻醉用药的良好预测指标，内控点较高(如相信行为决定报酬)的妇科患者由于对急诊手术缺乏控制，存在全身麻醉困难，心血管活动强烈，必需增加麻醉用药方可手术。此外，具有健康内控点的患者与术后4 h呕吐相关[11]。Mahler通过对一组心外科患者观察发现，术后恢复的认知控制与住院时间短相联系。
3 社会支持
社会支持指患者可获得得社会资源，反映社会关系的质量和数量，包括情感认知、实际支持、社会独立、社会接触频率等因素。国外多篇文献报道社会支持或社会活动对外科术后功能恢复作用存在争议，Brewer通过对一组前交叉韧带重建术后6个月患者的研究，发现社会支持评分与术后单脚跳无任何联系。Schade对一组腰椎手术患者的研究结果表明，社会支持与术后2年能否返回工作岗位和进行日常活动无显著关系。Strike等研究发现，社会支持与长时程躯体恢复和术后生存率存在显著关系，社会孤立和缺乏社会支持与冠心病进展相关，积极的社会支持可使患者得到长期健康收益，社会支持对术后短期外科治疗结局无显著影响。
4 应对因素的影响
应对因素指患者对损伤、疾病、外科和术后康复等方面要求的应对策略，包括应对方式如积极的、消极的、回避、寻求问题解决等几种类型。Agren等观察到两种应对方式即淡化和接受对冠状动脉搭桥术后患者恢复的影响，校正年龄和病情等影响因素后，淡化症状与接受症状的患者相比术后1年更有可能投入全职工作。另有两项对腰椎手术患者研究中,主动和被动疼痛处理应对方式与患者术后临床恢复自评无显著联系，相对于外科治疗结果，应对方式更与精神健康相关。, 百拇医药(张 立 郑 宏)